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Q1 必須
現在の生理の状態について伺います。
当てはまるものを選んで下さい。
   
   
   
   
   
   
   
Q2 必須
Q1で「毎月生理がある」を選んだ方に伺います。
2~3か月の生理周期の平均を教えてください。
   
   
   
   
Q3 必須
Q1で「毎月生理がある」を選んだ方に伺います。
経血について下記より当てはまるものを全て選んで下さい。
[複数選択]

   
   
   
   
   
   
Q4 必須
Q1で「毎月生理がある」を選んだ方に伺います。
生理痛について下記より当てはまるものを全て選んで下さい。
[複数選択]
   
   
   
   
   
Q5 必須
下記の疾患について診断を受けたものを全て選んで下さい。
[複数選択]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q6 必須
婦人科疾患の試験に参加したいと思いますか。
   
   
   
Q7 必須
Q6で「参加したい」「内容による」を選んだ方に伺います。メールまたはお電話にて婦人科疾患の試験をご案内してもよろしいでしょうか。
   
   

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