過敏性腸症候群(IBS)に関する調査アンケート

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

過敏性腸症候群(IBS)と診断を受けていますか。

診断を受けている
診断を受けていない

Q2 必須

Q1で「IBSと診断を受けている」を選んだ方に伺います。
当てはまる分類を選んで下さい。

便秘型
下痢型
混合型(便秘も下痢もある)
分類不能型
どの分類に当てはまるか分からない
IBSと診断を受けていない

Q3 必須

下記より現在お悩みの症状を全て選んで下さい。
[複数選択]

腹痛
腹部膨満感
腹部不快感
便秘
下痢
現在悩んでいる症状は無い

Q4 必須

Q3でいずれかの症状を選んだ方に伺います。
お悩みの症状はいつから続いていますか。

3か月未満
3～6か月未満
6か月以上前
不明
症状を選んでいない

Q5 必須

過敏性腸症候群(IBS)でお悩みの方を対象とした試験に参加してみたいと思いますか。

参加したい
内容による
参加したくない

Q6 必須

Q5で「参加したい」「内容による」を選んだ方に伺います。メールまたはお電話にて過敏性腸症候群(IBS)でお悩みの方を対象とした試験をご案内してもよろしいでしょうか。

はい
いいえ

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
電話番号	(※ハイフン無しで入力してください。)
メールアドレス生活向上WEBのログインIDになります。	(PCか携帯のメールアドレス可能） ▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード生活向上WEBのログインパスワードになります。	(半角英数6～12文字) ▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長	cm
体重	kg
メルマガ配信	希望します　希望しません
利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。