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通院1回のみ!血圧測定モニター


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。

≪試験概要≫
新しい血圧測定器をお試しいただくモニターです。
基本は1回通院で終了する短期モニターとなります。

協力宜しくお願い致します。

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≪応募から治験参加までの流れ≫

1:応募
※参加条件アンケートのご回答をお願いします。

2:生活向上WEBよりメールにて適否のご連絡

※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

3:モニター参加日時の決定

※WEB申し込みフォームにて日時を決定していただきます。

4:モニター参加
※1回施設へ来院していただき検査をしていただきます。
※検査の結果、本試験へご参加頂けない場合もございます。

5:モニター
終了

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【1】
参加日程
《来院回数》
・1回

《受付曜日》
・月曜日、土曜日、日曜日
※上記の内どれか1日来院していただきます。
※6月~7月の上記曜日で実施いたします。

《所要時間》
・1時間程度

※WEBアンケート適格後、後日事前検診日時を決めていただくメールが配信されます。WEB上で日時をお決めください。

【2】負担軽減費
《モニター参加》
・5,000円(モニター終了時に手渡し)

【3】自己負担額
・施設までの交通費

【4】実施施設
・東京駅八重洲北口から徒歩7分

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1:試験情報を良く読んでいる事

2:当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事
 ※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性があります。

3:当【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください。

お約束をしていただける方のみ、回答欄にチェックをして、次の質問へお進みください。
   
Q2 必須
モニターにご応募いただくにあたり、他の臨床試験の参加歴を教えてください。
   
   
Q3 必須
現在の収縮期血圧(上)を教えてください。

   
   
   
   
   
   
Q4 必須
現在の拡張期血圧(下)を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
下記の診断を受けた事はありますか。
   
   
   
Q6 必須
不整脈の診断を受けた事はありますか。
   
   
Q7 必須
下記に該当している項目はありますか。
   
   
   
Q8 必須
現在、手首に肌荒れがある、または黒色皮膚はありますか。
   
   
   
   
Q9 必須
上腕部の太さを教えてください。
   
   
Q10 必須
上腕(肘(ひじ)から手首まで)の最小囲を教えてください。

※上腕の最小囲⇒上腕の一番細い部分の太さ
   
   
   
Q11 必須
現在、使用しているお薬名、サプリメント、健康食品をすべてご記入ください。

※使用していない場合は「なし」とご記入ください。
Q12 必須
今回のモニターは基本1回通院で終了するモニターとなりますが、参加していただいた際の血圧値により、
2回来院していただく場合もございます。なお負担軽減費につきましては1回目、2回目共に5,000円お支払い致します。

ご了承していただけますか。
   
   
Q13 必須
試験参加にあたり以下の項目に同意していただけますか。

■注意事項を必ずお守りになりご参加ください。

■協力費は、試験終了後に手渡しさせていただきます。

■モニター参加前に中止になることもあります。ご了承ください。

■モニター参加1時間前から下記をお守りください。
・食事をしない
・激しい運動をしない
・カフェインを摂取しない
・喫煙をしない
   
   
Q14 必須
予約確定後、各施設の来院日時を決める、WEB申し込みフォームをお送り致します。

必ずご記入していただけますか。
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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