当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

生活習慣等の情報について回答欄からあてはまるものすべてにチェックをしてください。[複数回答可]

お顔全体のたるみ、または、顎のライン（E ライン）にお悩みがありますか。

【2022年5月29日】時点でのご年齢を教えてください。

アレルギーやお身体の状態についてお伺いいたします。回答欄からあてはまるものをすべて選択してください。[複数回答可]

現在、循環器系疾患（高血圧症、狭心症、心筋梗塞、不整脈、心臓弁膜症など）をお持ちではないですか。

美容医療のご経験について、お伺いいたします。回答欄からあてはまるものを選択してください。

治療の様子を動画や写真で撮影すること、撮影した動画や写真を医療従事者向けセミナー等で勉強用に使用することにご了承いただけますか。
※治療前後のお顔の変化を写真撮影させていただきます。
※個人の特定ができないようにする加工はいたしませんのでご注意ください 。

こちらの試験は、予約完了後に担当会社から抗原検査キットの郵送物がご自宅に届きます。届いた抗原検査キットにて、試験参加「前日」に抗原検査を実施していただきますが、ご協力いただけますか。

こちらの試験は、事前にお顔の写真を合計6枚撮影いただき、弊社へご提出いただきます。事前の写真提供にご協力いただけますか。 ※判定は担当会社にて行います。 【送付していただく写真】 写真①　正面無表情 写真②　正面笑顔 写真③　左斜め45 度無表情　写真④　右斜め45 度無表情　写真⑤　左真横 90 度無表情　写真⑥　右真横 90 度無表情　写真。

以下の試験内容を確認、理解したうえで、参加を希望しますか。回答欄から当てはまるものを１つ選択してください。

■試験内容

来場日:
5月29日(日) 13:00～16:00
6月26日(日) 9:00～12:00、13:00～16:00
7月3日(日) 10:00～13:30
7月10日(日) 9:00～12:00、12:30～15:30
7月14日(木) 18:30～21:30
7月17日(日) 9:00～12:00、12:30～15:30
7月31日(日) 9:00～12:00、12:30～15:30

※試験は1回のみ。
※いずれかの日時で来所いただきます。

■実施内容:
医師によるヒアルロン酸製材の注入を行います。
治療前後のお顔の変化を写真撮影します。また、施術中の様子は写真または動画撮影をさせていただき、編集の上で、医療従事者向けセミナー等で勉強用に使用されます。

※医師の診断により、医師が必要と考える治療が行われます

※実施場所は東京都23区内のクリニック

■所要時間:3時間～3時間30分

以下の【当日の注意事項】を確認、理解したうえで、参加を希望しますか。回答欄から当てはまるものを１つ選択してください。


【当日の注意事項】
・お子様連れでのご来場はご遠慮ください。

・試験当日に皮膚に赤みや炎症がある場合には施術ができない可能性があります。（万が一そのような症状が発生した場合は事前に担当者までご相談ください。）

・試験当日お化粧をされている方については、撮影時にお化粧を落としていただきます。

・試験参加当日の朝に一度検温をいただき、体調に問題がないことを確認してください。

・撮影会場到着まではマスクの着用をお願いしております。

・試験参加当日の遅刻は厳禁となっております。遅刻された場合、試験へのご参加がいただけない可能性がございます。（緊急の場合は、担当会社の担当者へ直接連絡してください。）

※当日の治療は10名程度の「施術を見学する医師」の前でセミナーとして行う事がございます。
※患者として実際に治療をお受けいただきます。

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。

以下の日程で、現時点で参加可能な日時をすべて教えてください。[複数選択可]

5月29日(日) 13:00～16:00
6月26日(日) 9:00～12:00、13:00～16:00
7月3日(日) 10:00～13:30
7月10日(日) 9:00～12:00、12:30～15:30
7月14日(木) 18:30～21:30
7月17日(日) 9:00～12:00、12:30～15:30
7月31日(日) 9:00～12:00、12:30～15:30