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M28941 【一度も接種歴のない方】国産新型コロナウイルスワクチン治験


≪試験概要≫

一度も新型コロナウイルスワクチンを接種したことのない方を対象に国内製薬メーカーが開発する新型コロナワクチンを3回接種していただく試験です。

治験参加期間は約1年4か月で10回程度来院していただきます。(ワクチン接種は3回です。)

実施場所:東京都(杉並区、新宿区)、愛知県名古屋市、大阪府(大阪市、吹田市)

☆☆2回のワクチン接種が完了し3回目を検討中の方も募集中☆☆

実施場所:東京都(中央区、千代田区)、愛知県名古屋市、福岡県福岡市
▼応募はこちらから▼
http://www.seikatsu-kojo.jp/clinical/28788.html

【注意事項】

※ご回答は一度きりです。お間違いのないようにお気をつけください。回答後の内容の変更や修正は一切できません、ご了承ください。

※治験に参加するための大事な情報です。漏れや事実との相違がないようご回答いただきますようお願いいたします

※ご来場の際に事前ご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただく場合もございます

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1:治験情報をよく読んでいること
2:試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
3:当アンケート回答で「虚偽」や「申告漏れ」がないこと
4:当アンケート回答で不適格だった場合の理由についてお伝えできないことに了承できること
5:回答は1回のみで再回答ができないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束が出来ない方はご回答をお進み頂けません
   
   
Q2 必須
今回の試験は、
・日本国内の製薬企業が開発中のコロナワクチンの試験です。
・治験薬と既に承認されているワクチン(AZ)を接種する2つのグループに分かれます。
・参加グループをお選びいただくことはできません。また、どのグループに参加しているかは試験終了まで分かりません。
・製薬メーカー名については来院された際にご確認ください。
・本試験に参加されたことでのワクチン接種証明書の発行はありません。
・ご自身の判断で既に承認されているコロナワクチンを接種することや、今後新たに他のコロナワクチンが認可されたとしても接種できません
・予約確定前にお断りになる可能性もございます。理由についてはお答えできない場合があります。
・非常に多くのご応募が予想されるため、キャンセル待ちとなる可能性がございます。
   
   
Q3 必須
今回のご予約の流れは、以下の通りでございます。お選びいただく施設により異なりますので予約完了メールをご確認ください。

◆担当会社と初回来院日を調整する場合
【1】 応募と参加条件確認アンケート回答
【2】 アンケート内容が参加条件に合致された場合、生活向上WEBからご予約完了メールを受信
【3】 担当会社からの電話連絡にて参加条件の確認、来院日程を調整
【4】 調整した日程に指定の医療機関へ来院
【5】 本試験として1年4か月の間に10回来院
【6】 終了

◆生活向上WEBにて初回来院日を調整する場合
【1】 応募と参加条件確認アンケート回答
【2】 アンケート内容が参加条件に合致された場合、WEB上で初回来院日を選択
【3】 生活向上WEBからご予約完了メールを受信
【4】 選択した日程で指定の医療機関へ来院
【5】 本試験として1年4か月の間に10回来院
【6】 終了
   
Q4 必須
医療機関によっては、事前に医療機関より資料の送付がございます。資料を受け取れない場合は試験へのご参加ができない場合がございますのでご注意ください。
※資料送付の有無は予約完了メールに記載しております。
※資料送付のある施設をご予約された方はご登録のご住所がすべて正確に登録されているか確認をお願いいたします。
   
   
Q5 必須
複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、治験の進行やご自身のお身体に多大なる影響を及ぼします。万が一、重複しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内を控えさせていただく可能性もございますのでご注意ください。
上記を踏まえ治療やモニター参加歴について解答欄からあてはまるものをお答えください。

※初回来院となる2022年6月中旬~7月上旬から起算して計算してください。
※他治験にご応募されている状態は『予約中』『参加中』には該当しません
※弊社経由でモニターご予約された方は、この回答とあわせてご予約履歴を照会させていただきます
   
   
   
Q6 必須
基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
承認(ファイザー社、モデルナ社、アストラゼネカ社)または未承認(治験薬等)も含め新型コロナワクチンの接種歴はありますか。
   
   
Q8 必須
新型コロナウイルスワクチン以外のワクチンの接種歴について当てはまるものを教えてください。
生ワクチン・・・経口生ポリオワクチン(平成24年8月31日以降は定期接種としては使用されていません)、BCG、麻しん・風しん(MR)混合ワクチン、みずぼうそうワクチン、おたふくかぜワクチン、ロタウイルスワクチン
不活化ワクチン・・・DPT-IPV:四種混合ワクチン(D:ジフテリア・P:百日せき・T:破傷風・IPV:不活化ポリオ)、DT:二種混合ワクチン(D:ジフテリア・T:破傷風)、日本脳炎ワクチン、インフルエンザワクチン、B型肝炎ワクチン、肺炎球菌ワクチン、ヒトパピローマウイルスワクチン
   
   
   
Q9 必須
みなし感染も含め新型コロナウイルスの感染歴はありますか。
   
   
Q10 必須
今回の試験では、試験参加中に新型コロナウイルスに感染した場合には10回の来院とは別に医療機関に来院いただきます。その場合、公共交通機関の使用は不可となります。試験期間中に遠方への転勤や引っ越し等の予定はありますか。
   
   
Q11 必須
今回の試験は1年4か月の間に10回程度の来院いただく試験です。
詳細の日程について
生活向上WEBで日程を決めた場合:予約完了後お送りする注意事項に記載しております。必ずご確認ください。
※医療機関担当者と日程を決める場合:お電話で日程を決める際に担当より説明がございます。

【来院スケジュール】
来院日:事前検診、ワクチン1回目接種,29日後(ワクチン2回目接種), 57日後, 120日後(ワクチン3回目接種), 148日後,211日後,
    302日後,393日後,484日後
その他:新型コロナウイルス発症時別途来院あり
   
   
Q12 必須
現病・既往歴について、あてはまるものをお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q13 必須
治療歴について当てはまるものをお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q14 必須
現在治療中のご病気をすべてお答えください。
※治療中のご病気がない場合には『なし』と入力ください。
Q15 必須
現在服用中のお薬と用法用量をすべてお答えください。(点眼、塗り薬、貼り薬等外用薬も含む)
※服用中のお薬がない場合には『なし』と入力ください。
Q16 必須
今までに重大な出血であったり、筋肉内注射もしくは静脈内注射後に重大な出血や内出血が起きたことはないですか。
   
   
Q17 必須
チメロサール、ポリソルベート80により、過去にアナフィラキシーショックが現れたことはありますか。
   
   
Q18 必須
試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。
またご予約確定後でも事前検査前に、治験の定員に達した場合や担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。
予めご了承いただけますか。
   
   
Q19 必須
ご予約後、医療機関担当者から確認のためご連絡がある可能性がございます。
ご連絡は基本平日(9時~18時)となりますが、ご連絡の希望時間がある場合は教えてください。ない場合はその旨記載ください。

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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