当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。
また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。
応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。
上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

当試験に参加いただく場合、保護者(成人した父もしくは母)の同意、及び同伴が必要となりますが、同意、及び同伴いただけますか。
※同伴者への交通費を含む負担軽減費のお支払いはございません。

参加希望されるお子様の現在の年齢を下記よりお答えください。
※ご兄弟でご参加をご希望される場合には、希望されるお子様全員回答ください。

参加を希望されるお子様のお名前(フリガナ)・性別・生年月日を全てご記入ください。
※例：黒江花子(クロエハナコ)・女・2020年10月10日
※ご兄弟でご参加をご希望される場合には、希望されるお子様全員回答ください。

今回の試験は、国内の製薬メーカーが開発を進めております新型コロナウイルスのワクチンです。以下ご確認ください。

・治験期間は約1年1か月で合計11回指定の医療機関に来院いただきます。
・新型コロナウイルス感染が疑われる場合や感染した場合には別途来院が必要となります。
・ワクチンの接種は3回です。
・治験薬(国内の製薬メーカーが開発中のワクチン)または承認済で国内でも接種が進んでいる海外製のワクチンのどちらかを接種していただきます。
※お選びいただくことはできません
・来院ごとに採血にご協力いただきます。(11回)
・初回来院時には鼻腔ぬぐい液の採取にご協力いただきます。

ご参加中は、電子日誌にて日々の体調確認を行います。
ご参加されるお子様のスマートフォンにアプリをダウンロードいただき、ご本人に入力いただきます。
※お子様がスマートフォンをお持ちでない場合やダウンロードが難しい場合には、医療機関により貸与させていただきますのでご相談ください。

ワクチンの接種と来院スケジュールは以下の通りです。詳細は担当会社からの電話で調整いただきます。

◆ワクチン接種◆
ワクチン接種(1回目)：初回来院時
ワクチン接種(2回目)：初回来院～4週間後
ワクチン接種(3回目)：初回来院～30週間後

初回来院:ワクチン接種(ワクチン接種1回目)
2回目来院:初回来院から1週間後
3回目来院:初回来院から4週間後(ワクチン接種2回目)
4回目来院:初回来院から6週間後
5回目来院:初回来院から8週間後
6回目来院:初回来院から17週間後
7回目来院:初回来院から30週間後(ワクチン接種3回目)
8回目来院:初回来院から32週間後
9回目来院:初回来院から34週間後
10回目来院:初回来院から43週間後
11回目来院:初回来院から56週間後

参加を希望されるお子様は、みなし感染も含め新型コロナウイルスの感染歴はありますか。

参加を希望されるお子様は、承認済み未承認も含め新型コロナウイルスワクチンの接種歴はありますか。

試験期間中は他の新型コロナウイルスワクチン(未承認薬も含む)の接種ができません。また、新型コロナウイルスワクチン以外のワクチンにも制限がございます。詳しくは医療機関担当者からご説明がございますのでご確認ください。

【新型コロナウイルスワクチン(未承認薬も含む)】
・試験期間中接種禁止

【生ワクチン：経口生ポリオワクチン（平成２４年８月３１日以降は定期接種としては使用されていません）、ＢＣＧ、麻しん・風しん（ＭＲ）混合ワクチン、みずぼうそうワクチン、おたふくかぜワクチン、ロタウイルスワクチン】
・各治験薬接種28日前から接種禁止

【不活化ワクチン：ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオワクチン四種混合ワクチン（ＤＰＴ－ＩＰＶ）、ジフテリア・百日せき・破傷風三種混合ワクチン（ＤＰＴ）、ジフテリア・破傷風二種混合ワクチン（ＤＴ）、日本脳炎ワクチン、インフルエンザＨＡワクチン、ヒブワクチン（インフルエンザ桿菌ｂ型ワクチン）、小児用１３価肺炎球菌ワクチン、子宮頸がんワクチン、Ａ型肝炎ワクチン、Ｂ型肝炎ワクチン、不活化ポリオワクチン】
・各治験薬接種後14日前からは接種禁止

参加を希望されるお子様についてお伺いいたします。
回答欄から当てはまるものがあればすべてお選びください。

参加を希望されるお子様の治療歴に関してお伺いいたします。
現在治療されている病気と過去治療されていた病気をそれぞれ教えてください。
※治療歴がない場合はなしと回答ください。

参加を希望されるお子様の治療薬の使用に関してお伺いいたします。
現在服用・使用されているお薬を教えてください。
※服用・使用されているお薬がない場合はなしと回答ください。

参加を希望されるお子様は過去30日以内に，治験薬，治験ワクチンまたは治験デバイスを含む，他の試験に参加していませんか。

ご予約確定後、医療機関担当者から改めて参加条件の確認と来院日時の決定の為に電話連絡がございます。お電話に出て頂くか、不在時には必ず折り返しのお電話をお願い致します。
また、その際に試験の進捗状況によりキャンセル待ちをお願いする場合や、聞き取り内容や症状など、医療機関担当者の判断により、試験参加をお断りする場合もございます。
以上ご了承いただき、ご協力いただけますか。

来院日程調整の医療機関担当者からの連絡は基本平日の9時～17時半となります。
連絡がつきやすい連絡先や曜日、時間はありますか。連絡希望時間をご記入ください。
※ご希望に必ず添えるわけではございませんのであらかじめご了承ください。
※また、お手数ですが、留守番電話の設定が可能であればその設定と、着信拒否設定をされている場合は解除をお願い致します。

例）
・午前中希望
・いつでも可
・15時から17時希望

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いや、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。