簡単条件チェック

スチル病と診断されていない
「半年以内」に診断されている
「半年～1年前」に診断されている
「1年～2年前」に診断されている
「2年～5年前」に診断されている
「5年～10年前」に診断されている
「10年以上前」に診断されている

Q3 必須

スチル病の治療状況についてお伺いいたします。

服用中の薬の名前をわかる範囲で記入してください。

※服用中の薬がない場合は〔なし〕と。
薬名が分からない場合は〔分からない〕と、記入してください。[自由記入］

通院されている病院についてお伺いいたします。
かかりつけの病院名を記入してください。

※こちらの記入は必須ではありません。

疾患が無い場合は〔なし〕と記入してください。

空欄にしても問題ありません。

[自由記入］

Q6 必須

スチル病の症状についてお伺いいたします。

「現在出ている症状」または、「今まで定期的に出ている症状」について、わかる範囲で記入してください。

症状がない場合は〔症状なし〕と記入してください。[自由記入］

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