当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。
また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。
応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。
上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

当試験に参加いただく場合、保護者(成人した父もしくは母)の同意、及び同伴が必要となりますが、同意、及び同伴いただけますか。
※同伴者への交通費を含む負担軽減費のお支払いはございません。

参加を希望されるお子様の現在の年齢を下記よりお答えください。
※今回の試験はご兄弟での参加ができません。予めご了承ください。

試験期中は、現在使用している眼鏡やコンタクトレンズの使用はできません。医療機関からお渡しする指定の眼鏡をかけていただきます。問題ございませんか。
着用イメージ：https://cmicgp-cdn.s3.ap-northeast-1.amazonaws.com/img/glasses_3.pdf

参加を希望されるお子様のお名前(フリガナ)・性別・生年月日を全てご記入ください。
※例：黒江花子(クロエハナコ)・女・2020年10月10日
※[フリガナ][性別]もお忘れにならないようにご注意ください。
　情報が不足していると予約確定となりません。

参加を希望されるお子様の基本情報・生活習慣について、当てはまるものを全てお答えください。

試験参加期間と治験機器使用期間、来院スケジュールは以下の通りです。詳細は担当会社からの電話で調整いただきます。

◆試験参加期間◆
約1年11か月(来院9回)

◆治験機器使用期間◆
来院2回目から来院7回目までの48週間

初回来院:同意取得および診察、CRC面談および臨床検査を行う。
2回目来院:治験機器使用開始
3回目来院:2回目来院から4週間後
4回目来院:2回目来院から12週間後
5回目来院:2回目来院から24週間後
6回目来院:2回目来院から36週間後
7回目来院:2回目来院から48週間後(治験機器使用終了)
8回目来院:2回目来院から72週間後
9回目来院:2回目来院から96週間後

参加を希望されるお子様であてはまるものをお選びください。

参加を希望されるお子様の裸眼の小数点視力を教えてください。

＜右目＞

参加を希望されるお子様の裸眼の小数点視力を教えてください。

＜左目＞

参加を希望されるお子様の治療歴についてお伺いいたします。現在治療されている病気と過去治療されていた病気をそれぞれ教えてください。
※治療歴がない場合はなしと回答ください。

参加を希望されるお子様は、過去に屈折矯正手術を含む眼科手術をしたことはありますか。

参加を希望されるお子様は、過去にてんかんの症状が発症したことはありますか。

参加を希望されるお子様は、過去に光線過敏症にかかったことがありますか。

参加を希望されるお子様はフルオレセイン、オキシブプロカイン塩酸塩 （ベノキシール®点眼液0.4% など）、シクロペントラート塩酸塩 （サイプレジン®1%点眼液）、ベンザルコニウムに対するアレルギーを持っていますか。

参加を希望されるお子様の治療薬の使用に関してお伺いいたします。
過去12か月以内、現在服用・使用されているお薬を教えてください。
※服用・使用されているお薬がない場合はなしと回答ください。

以下のサプリメントやお薬の使用で当てはまるものはありますか。

・クロセチンを含むサプリメント等を摂取しているまたは予定がある。
※摂取終了後1か月以上経過している場合は参加可

・アストロピン治療、オルソケラトロジー、多焦点(累進、2重焦点も含む)眼鏡・コンタクトレンズの治療を受けている、もしくは受けたことがある
※トロピカミド （ミドリン®M 点眼液0.4%など）、トロピカミドフェニレフリン塩酸塩（ミドリン®P 点眼液など）点眼治療の中止後3 か月以上経過している場合は参加可

・神経伝達物質や成長に作用する薬剤を内服している、もしくは内服したことのある
※ただし、過去に服用していた場合は中止後12 か月が経過しており、治験期間中服用する予定がない場合は参加可

・ステロイド薬剤
（1 内服薬）
　12 か月以内に使用している、かつ、治験期間中の併用も不可とする。
（2 外用薬）
　　リンデロン等の強いステロイド点眼剤の併用
　　ステロイド点眼：フルメトロン（フルメトロン点眼液0.02%）など、ステロイド眼軟膏：プレドニゾロン酢酸エステル
　　（プレドニン眼軟膏）・フラジオマイシン硫酸塩メチルプレドニゾロン （ネオメドロールEE 軟膏）など
　

参加同意の撤回はいつでもできます。その際、それ以降に予定されていた来院分の負担軽減費のお支払いはありません。
依頼者の判断により治験が急遽中止になることがあります。その際の負担軽減費は、治験ごとに支払い条件が異なります。
以上ご了承いただき、ご協力いただけますか。

ご予約確定後、医療機関担当者から改めて参加条件の確認と来院日時の決定の為に電話連絡がございます。お電話に出て頂くか、不在時には必ず折り返しのお電話をお願い致します。
2時間程度治験コーディネーターが聴取いたします。
また、その際に試験の進捗状況によりキャンセル待ちをお願いする場合や、聞き取り内容や症状など、医療機関担当者の判断により、試験参加をお断りする場合もございます。
以上ご了承いただき、ご協力いただけますか。

来院日程調整の医療機関担当者からの連絡は基本平日の9時～17時半となります。
連絡がつきやすい連絡先や曜日、時間はありますか。連絡希望時間をご記入ください。
※ご希望に必ず添えるわけではございませんのであらかじめご了承ください。
※また、お手数ですが、留守番電話の設定が可能であればその設定と、着信拒否設定をされている場合は解除をお願い致します。

例）
・午前中希望
・いつでも可
・15時から17時希望

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いや、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。

最後に、今回の試験は6～12歳の【小学生】のお子様がご参加いただける試験です。
6歳(まだ小学生ではないお子様)や12歳(既に中学生のお子様)はご参加いただけませんのでご了承ください。