新型コロナウイルスに感染したことはありますか。

新型コロナウイルスに感染したことがある方にお伺いします。以下の2点を記載してください。
1. 感染したのは自身か、同居している家族やパートナーか
2. 新型コロナウイルスに感染/発症をした時期
例：
1. 自身と母
2. 2021年6月10日
※感染したことがない方は「なし」とご入力ください

新型コロナウイルスワクチンについて、公定接種を何回接種を済まされましたか。
※治験での接種は含みません

接種をされていない方は、簡単に理由を記載してください。
※すでに接種をしている方は、「なし」と記載してください。

「2回目接種済み」の方は、2回目の接種日を回答してください。
【解答例】
2021年10月1日
※接種していない方は【なし】と回答ください。

今後、3回目のワクチン接種の予定はありますか。
※治験での接種は含みません

1回目のワクチン接種時のワクチンメーカー名を教えてください。

2回目のワクチン接種時のワクチンメーカー名を教えてください。
※治験での接種は含みません

3回目のワクチン接種時のワクチンメーカー名を教えてください。
※治験での接種は含みません

お薬などを使用しても、通常の生活ができないほどの、重篤な疾患をお持ちですか。
※生活習慣病などの疾患は除く
※外出ができないなど、自力での治験参加ができないものを重篤な疾患とします

スマートフォンやタブレット端末をお持ちで、試験参加の際はアプリでの日誌記入ができますか。
※使用するアプリなどは、本予約いただき来院した際に医療機関担当者より説明があります

新型コロナウイルス関連（ワクチンや治療薬など）の治験や臨床研究にご参加希望の場合、以下を必ずご確認、ご了承ください。

・ご回答いただきました方に対しては、今後ご案内できる新型コロナウイルス関連の治験・臨床研究があった際には、メール等にて別途ご案内させていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。
・治験や臨床研究の参加者募集がされた際に改めて参加条件を確認いたします。その際に参加条件と一致しないと判定された場合はご参加いただけません。
・参加条件確認アンケートにて参加条件と一致しない場合、不適格箇所は規約によってお答えができかねます。
・ご予約いただき、実施医療機関に来院された際、検査の結果や医師の判断によって、ご参加ができないと判定される場合がございます。
・参加条件アンケートの虚偽申告が発覚した際などは、ご参加をお断りさせていただく場合がございます。またその場合は、初回参加時の負担軽減費はお支払いができない場合がございます。
・治験や臨床研究には「ボランティア」としてご参加いただきます。これによる体調の変化などは実施医療機関で責任をもって検査などをおこないますが、個別のご要望などには沿えない場合がございます。
・ご予約いただき、医療機関にて治験にご参加される際は必ず同意取得を書面にて行います。同意前や同意後であっても、理由を問わず同意撤回することができます。

ご自身以外でも、新型コロナウイルスワクチンの治験（未接種の方対象や、2回接種済みで3回目接種の方対象などを予定）や、新型コロナウイルスになった方向け治療薬の治験などに、参加をしてほしいまたは一緒に参加したい方はいますか。
[複数選択可]

未成年のお子さんがいて、新型コロナウイルスワクチンの接種が必要だと思う場合は、お子さんの年齢を選んでください。
※複数お子さんがいる場合は、全員分を複数選択してください

上記でご回答いただいたお子さんは、すでにワクチンを接種しましたか。

治験や臨床研究に参加する場合は、指定の医療機関に、指定の回数を指定の日にちで通っていただきます。
医療機関によって、参加できる曜日が時間が異なり、また曜日が固定でなく、若干ずれる場合もございます。
また来院の回数についても、ご参加する治験や臨床研究によって異なります。
ご確認・ご了承いただけますか。

【前回の新型コロナウイルスワクチン治験の例】
来院パターン1：
2021年10月20日(水)
2021年10月27日(水)
2021年11月17日(水)
2021年12月1日(水)
2021年12月15日(水)
2022年1月24日(月)
2022年5月18日(水)
2022年8月17日(水)
2022年11月16日(水)

来院パターン2：
2021年10月24日(日)
2021年10月31日(日)
2021年11月21日(日)
2021年12月5日(日)
2021年12月19日(日)
2022年1月28日(金)
2022年5月22日(日)
2022年8月21日(日)
2022年11月20日(日)
※時間は医療機関の受付時間内で別途調整
※負担軽減費の例：1回の来院ごとに1万円のお渡し