簡単条件チェック

Q2 必須

蕁麻疹（症候性皮膚描画症）、寒冷、熱、太陽、圧力、遅延圧、水アレルギー、コリン作動性、または接触を含む慢性蕁麻疹（慢性誘導性蕁麻疹）の明確に定義された優勢または唯一のトリガーとなっていますか。
蕁麻疹を発症したことがない方は【発症したことがない】を選択してください。

はい ※原因や症状などの特徴や定義が比較的はっきりしている
いいえ ※原因や症状などの特徴や定義がはっきりしていない
いいえ ※二つ以上のタイプの蕁麻疹が同時に現れることがある
蕁麻疹はない / 蕁麻疹が出ることはほとんどない / 発症したことがない

個人情報入力フォーム

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
電話番号	(※ハイフン無しで入力してください。)
メールアドレス生活向上WEBのログインIDになります。	(PCか携帯のメールアドレス可能） ▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード生活向上WEBのログインパスワードになります。	(半角英数6～12文字) ▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長	cm
体重	kg
メルマガ配信	希望します　希望しません
利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。

蕁麻疹についてのアンケート