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Y29158　【予定】超短期通院モニター参加希望の方大募集☆


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ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来場の際にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

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Q1 必須
ご応募いただいた方へ超短期日程のモニター情報を優先案内いたします♪

モニターの募集が始まりましたら、生活向上WEBよりお電話もしくはメールにてご案内をさせていただきます。

※『応募しない』を選択した方でも、『メルマガ配信希望』にチェックをされている方には別途メールマガジンは届きます
   
   
Q2 必須
年齢について当てはまるものをお選び下さい。
   
   
   
   
   
Q3 必須
性別をお答えください。
   
   
Q4 必須
喫煙習慣について教えてください。
   
   
   
   
Q5 必須
基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q6 必須
病歴・症状について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
現在アレルギー症状は出ていますか。
   
   
   
   

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