ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

E29193_【男性限定‼】よく体を動かしている男性必見‼運動モニター‼


試験詳細はコチラ


ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来院(来場)の際等にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来場時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。
   
Q2 必須
臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。
   
   
Q3 必須
現在の身長について、あてはまるものを選択してください。
   
   
   
Q4 必須
現在の体重について、あてはまるものを選択してください。
   
   
   
Q5 必須
基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q6 必須
タバコの喫煙習慣はありますか。
   
   
   
Q7 必須
熱中症リスクの高い持病をお持ちですか。

(糖尿病、心臓病、腎臓病、高血圧、広範囲にわたる皮膚病、精神・神経疾患等)
   
   
Q8 必須
長時間の継続的な運動は可能ですか。
   
   
Q9 必須
肥満気味ですか。
   
   
Q10 必須
暑さに弱いという自覚はありますか。
   
   
Q11 必須
直腸温検査(肛門に体温計を挿入して計測する検査)を行うことに、あらかじめご了承いただけますか。
   
   
Q12 必須
試験参加予定日について、お伺いいたします。
下記日程での参加に了承いただける場合は、初回来所日を選択してください。

【本試験】
[初回日程]
2022年10月~11月

10/31(月)
11/4(金)
11/7(月)
11/8(火)
11/10(木)

↑↑初回来所日は上記日程の中から選び、来所していただきます。
※その後は曜日固定ではなく、水曜日を除く平日で来所をお願いいたします。
2回目以降の来所日は、初回来所日に試験担当者と日程調整の上、決めていきます。

【1回目来所】
[時間帯]
10:30~11:30
[所要時間]
約1時間程度
[持ち物]
・過去2年以内の健康診断の結果用紙(血液検査・血圧・心電図で特に異常を示さないことが記載されたもの)。

【2回目~5回目来所】
[時間帯]
13:30~16:30
[所要時間]
約3時間程度
[持ち物]
・特になし

[検査内容]
1回目来所時:身体測定と体力測定
(1時間程度:10:30~11:30)

2~5回目来所時:暑い環境下で1時間の歩行運動を毎回異なる身体冷却を行い実施
(3時間:13:30~16:30)。
   
   
   
   
   
Q13 必須
現在、慢性的な疾患等による通院・投薬を行っていますか。

※眼科、歯科、皮膚科、内科等、医療機関をすべて含みます。
   
   
Q14 必須
現在、治療で薬を服用していますか。
   
   
Q15 必須
過去2年以内の健康診断の結果用紙の持参は可能ですか。

(血液検査・血圧・心電図で特に異常を示さないことが記載されたもの)

   
   
Q16 必須
試験当日の体調チェックにより、参加できない場合もございます。

あらかじめご了承いただけますか。

(検温、血圧測定、ヒアリングシートを使用した問診)
   
   
Q17 必須
試験責任者が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。