当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。

今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください。

ご年齢についてあてはまるものをお選びください。

次の項目の中で、当てはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

仕事についてお伺いします。
交代制勤務、夜間勤務等をしていますか。
もしくは試験期間中する予定がありますか。
※1週間のうち1日でも交代制勤務・夜間勤務がある場合は「交代制勤務・夜間勤務をしている、もしくは予定がある」を選択してください。

現在、なかなか眠れない（不眠症状がある）際に【睡眠薬】を服用していますか。

いつ頃から不眠症状に悩まれていますか。もっとも近いものを選択ください。
（診断されたり薬を飲み始めた時期ではなく、悩まれ始めた時期で選択ください。）

寝ようとして布団またはベッドに入ってから、眠りにつくまでの時間はどの程度かかりますか。
本を読んだり、スマートフォンを見ながらではなく寝ようとしてかかる時間を選択してください。

寝ようとして布団またはベッドに入ってから、眠るまでの時間が30分以上かかる日が1週間のうち何日ありますか。
本を読んだり、スマートフォンを見ながらではなく、寝ようとして30分以上かかる日を選択してください。

眠りに入ってから途中で目が覚めてしまった場合、合計時間でどの程度目が覚めてしまいますか。

眠りに入ってから途中で目が覚めてしまい、
途中で目が覚めている合計時間が30分以上の日が、1週間のうち何日ありますか。

布団またはベッドに入っている時間ではなく、眠りにつけている時間で、普段の睡眠時間を選択してください。
※睡眠途中で起きたりした時間は、睡眠時間にカウントしません。

普段の生活において、就床時刻（布団またはベッドに入る時刻）は、おおむね何時頃ですか。

普段の生活において、起床時刻（目が覚めた時間ではなく布団、ベッドから出た時刻）は、おおむね何時頃ですか。

普段、1日に合計30分以上の昼寝を、週3日以上していますか。
※行き帰りの通勤電車等で睡眠をとっている場合も含みます。

試験期間中、就床4時間前からにカフェインの摂取を控えられますか。
また、1日の摂取量を250mgより少なくできますか。

目安：ドリップコーヒーの場合 1日にカップ2 杯以下

試験期間中、就床3時間前から飲酒を控えられますか。
また、1日の摂取量を12gより少なくできますか。

目安：ビール・発泡酒300ml、日本酒100ml、ウイスキー約35ml

試験期間中、自動車の運転など危険を伴う機械の操作を禁止できますか。
※通院だけでなく日常生活での使用も禁止となります。

試験期間中、以下の事項を全て厳守できますか。

・就床後（ベッドや布団に入ってから）に、スマートフォンやテレビの視聴を禁止できる
・グレープフルーツを含有する飲食物の摂取を禁止できる
・セントジョーンズワートを含有するサプリメントの摂取を禁止できる
・メラトニン、トリプトファン、セロトニン、グリシン、クロムを含有するサプリメントの摂取を禁止できる
・睡眠に影響を及ぼす保健機能食品を禁止できる
・就床1時間前から起床時まで喫煙を禁止できる
・激しい運動を禁止できる
・献血を禁止できる
・海外への渡航を禁止できる

現在、手術や長期間の入院・通院を必要とするような、心臓、肝臓、腎臓、肺、脳、血液・血管などの臓器の重い病気に罹っていますか。
※重い病気=治療しても数値や症状が安定しない疾患

睡眠時無呼吸症候群と診断されていますか。

以下の症状・疾患の中で不眠症状の原因となっているものはありますか。
当てはまるものすべてお選びください。[複数選択可]
※当てはまるものがない場合は「上記に当てはまるものはない」を選択してください。

現在、治療中の疾患があればすべてお選びください。
[複数選択可]
※当てはまるものがない場合は「上記に当てはまるものはない」を選択してください。

悪性腫瘍（がんなど）に関してお伺いさせていただきます。
ご自身の状況について当てはまるものをお選びください。

これまでに薬物アレルギーを起こした経験はありますか。

糖尿病の方へお伺いいたします。
【過去、6ヶ月以内】の状況について当てはまるものを選択してください。

※糖尿病の方以外は「糖尿病と診断されていない」を選択してください。

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。その際に、診察費用を払っていただく場合もございます。

またご予約確定後でも試験参加前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。

WEBのアンケートにて参加条件に合致していた場合は、
1週間WEBにて睡眠日誌（1日回答目安時間5分程度)にご協力いただきます。
ご了承いただけますでしょうか。