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足の爪水虫、爪が白や黄色に濁っている方へ　参加条件チェックアンケート


足の爪が白色や黄色・茶色くにごってしまう症状（爪水虫、爪白癬の症状）をお持ちの方に治験薬（塗り薬）を使用いただく試験です。

治験薬は対象の爪に1日1回就寝前にご使用いただきます。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
ご年齢を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
Q2 必須
ご自身の「足の親指の爪」についてお伺いします。
爪が、白色、黄色あるいは茶色に変色していますか。
   
   
Q3 必須
ご自身の「右足の親指の爪」はどの程度変色していますか。

※画像は40%程度のイメージです
   
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
ご自身の「左足の親指の爪」はどの程度変色していますか。

※画像は40%程度のイメージです
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
足の親指の爪の根元部分3mm以内は変色していますか。当てはまるものをお選びください。

   
   
   
Q6 必須
変色した足の親指の爪が全く伸びていないと思うことはありますか。
   
   
Q7 必須
これまでに爪水虫や爪白癬の治療のために医療機関で処方された飲み薬を使用したことがあれば、治療した時期を教えてください。
   
   
Q8 必須
これまでに爪水虫や爪白癬の治療のために医療機関で処方された塗り薬を使用したことがあれば、治療した時期を教えてください。
   
   
Q9 必須
以下の項目で、ご自身の状況に当てはまるものがあれば教えてください。（複数選択可）
   
   
   
   
   
   
   
   
Q10 必須
以下の項目で診断されたことがある疾患やご自身の状況に当てはまるものがあれば教えてください。（複数選択可）
   
   
   
   
Q11 必須
人種についてお伺いいたします。
回答欄からあてはまるものを選択してください。
   
   
   
   
Q12 必須
治験期間中は女性の皆様には適切な避妊をおこなっていただきますが、ご協力いただけますか。
※男性の場合は「男性である」をお選びください。
   
   
   
Q13 必須
今回の試験は保険診療が適用されます。有効期限内の保険証はお持ちですか。また、失礼ですが、生活保護は受けていらっしゃいますか。
   
   
Q14 必須
弊社以外の他社も含め、以前に何らかの治験または製造販売後臨床試験に参加したことがありますか。参加歴がある場合、提供されたお薬を最後に使用したのはいつですか。
   
   
   
Q15 必須
試験に参加した場合、足の爪に治験薬以外のお薬や爪用の化粧品を使用すること、爪磨きなどをすることを控えていただきます。あらかじめご了承頂けますか。
   
   
Q16 必須
試験に参加した場合、参加期間中は毎日、治験薬を使用し、治験薬の使用状況を日誌に記入いただきます。あらかじめご了承頂けますか。
   
   
Q17 必須
医療機関にて医師がお体の状況を確認した結果、試験に参加頂けない場合がございます。また、試験参加期間中は、医師の診断に基づきお薬の使用を制限させて頂く場合がございますが、あらかじめご了承頂けますか。
   
   
Q18 必須
約1年2ヵ月の治験で月1回程度の来院頻度となります。来院スケジュールは医療機関の担当スタッフと調整いただきますが、定期的に来院いただくことにご了承いただけますか。
   
   

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※会員登録は無料です。

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