当応募アンケートでご回答いただいた内容と、来場時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、負担軽減費（QUOカード）のお渡しもできかねます。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

以下、注意事項について、ご了承いただけますか。

・試験前日の夜から、当日は腕や足に保湿剤を使用しないで下さい。
・この研究では、肌の状態を評価するため、機器による測定を実施させていただきます。
・測定は肌に機器をあてて測定しますが、電流知覚閾値の測定（医療機器）では微弱な電流を流して刺激を感じるかどうかを測定するため、ピリッとした刺激を感じます。
・お薬を新たに使うことはありません。
・参加者様の不利益を最小化するために慎重に行いますが、万が一測定に起因して健康被害が発生し、検査や治療などが必要となった場合の費用は通常の診療と同様に、参加者様にお支払いいただくこととなります。
・来院・帰宅時の移動中のトラブル（交通事故など）については責任を負いかねます。

臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。

ご自身のご年齢について、当てはまるものを選択してください。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

現病・既往歴・治療歴についてお伺いいたします。選択肢から当てはまるものすべてお選びください。[複数選択可]

足の肌状態についてお伺いいたします。選択肢から当てはまるものをすべてお選びください。

保湿剤（医療用医薬品、 一般用医薬品 、医薬部外品、化粧品等）のご使用についてお伺いいたします。
選択肢から当てはまるものをお選びください。

お薬の服用状況についてお伺いいたします。【回答日時点で】選択肢から当てはまるものをお選びください。

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

またご予約確定後でも、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

あらかじめご了承いただけますか。