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[子宮筋腫]生理中の経血量でお悩みはありませんか?


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。

《治験概要》
生理中の経血量でお悩みのある方を対象とした子宮筋腫の治験です。

1】初診
・治験の条件に合致するか診察や検査を行います。
・所要時間:1時間半~3時間程度
院内の状況にとってはお待ちいただく場合もございます。

2】治験参加時のスケジュール
《パターン1》
・約57か月で7回程度通院

《パターン2》
・来院期間:14か月で12回程度通院

ご自身で選ぶことは出来ません。担当者からご案内致します。
来院日時、検査内容につきましては施設担当者からご説明致します。
来院日により、検査内容・所要時間は異なります。


3】負担軽減費
・初回来院で治験参加に至らなかった際:4,500(弊社より来院の翌月末にお振込)
10,000/1通院毎(手渡し)


4】自己負担額
《初診》
・施設までの交通費
2,5003,000円程度の初診料

《治験参加時》
・施設までの交通費
1,000円~1,800円程度の再診料
1通院当たりの詳しい診察料や検査料は施設担当者にお問い合わせください。

5】実施施設

【荻窪駅】近郊の施設(東京都杉並区)

[
最寄り駅]
JR中央線【荻窪駅】徒歩で約3
・丸ノ内線【荻窪駅】徒歩で約3

[
受付時間]
・午前の部:9:3011:00
・午後の部:14:3017:00

[
受付曜日]
月・火・水・金

----------------------------------

【銀座一丁目駅】近郊の施設(東京都中央区)募集終了

[
最寄り駅]
・有楽町線【銀座一丁目駅】徒歩で約1

[
受付時間]
・午前の部:10:0013:30
・午後の部:15:00~19:00

[
受付曜日]
月・火・木・金

----------------------------------

【大宮駅】近郊の施設(埼玉県さいたま市)

[
最寄り駅]
JR線【大宮駅】徒歩で約15
バスの場合:JR大宮駅西口バスターミナル1番、2番乗り場の西武バスに乗車後、上小町下車、バス停より、徒歩1


[
受付時間]

・午前の部:9:0011:00
・午後の部:16:0017:30

[
受付曜日]
月・火・水・金

【重要】医療機関担当者からの電話連絡につきましては5月8日以降にさせていただきます。

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南森町駅】近郊の施設(大阪府大阪市)募集終了

[
最寄り駅]
大阪市営地下鉄 御堂筋線、谷町線【南森町駅】徒歩で約3
JR東西線【大阪天満宮駅】徒歩で約1

[受付時間]
・午前の部:10:0012:15
・午後の部:15:00~17:30

[
受付曜日]
月・火・水・金

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【梅田駅】近郊の施設(大阪府大阪市)募集終了

[
最寄り駅]
・各線【梅田駅】徒歩で約1
JR東海道線及び各線【大阪駅】徒歩で約8分

[受付時間]
・午前の部:10:00~11:00
・午後の部:15:00~17:00

[
受付曜日]
月・火・木・金

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【天王寺駅】近郊の施設(大阪府大阪市)

[
最寄り駅]
JR線【天王寺駅】徒歩で約2分

[
受付時間]
・午前の部:9:0011:00
・午後の部:14:0015:00

[
受付曜日]
月、火、木、金

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【高槻駅】近郊の施設(大阪府高槻市)

[
最寄り駅]
JR京都線【高槻駅】徒歩で約5

[
受付時間]
・午前の部:8:3011:00
・午後の部:15:3017:00

[
受付曜日]
月・水・金

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応募から治験参加までの流れ

1:応募
参加条件アンケートのご回答をお願いします。

2
:生活向上WEBよりメールにて適否のご連絡
参加条件に合致しない方はここで終了となります。

3
:医療機関担当者との電話連絡
お電話にて参加条件の再確認、必要事項のご連絡、来院日時の決定をします。
参加条件に合致しない方はここで終了となります。

4
:医療機関受診
初診では治験参加前の問診・検診を行います。
参加条件に合致しない方は終了となります。

5
:治験参加
57か月の間で7回程度来院または約14か月間で12回程度来院していただきます。

6
:治験終了

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
本案件への参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。

1:試験情報を良く読んでいる事

2:試験参加に至った場合、日程全てに参加ができる事

3:当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事
※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、負担軽減費等お支払できず、お帰りいただく可能性があります

4:当【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのであらかじめご了承ください

お約束をしていただける方のみ、回答欄にチェックをして、次の質問へお進みください。
   
Q2 必須
複数の臨床試験(治験も含む)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。

臨床試験の予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも臨床試験を予約する事ができません。

万が一、並行しての予約や参加していた事が発覚した場合、今後一切の試験案内が出来かねますのでご注意ください。

また、治験・モニターは参加同意書に署名を行った時点で治験・モニターへ参加した事となります。

治験薬、健康食品、化粧品の投与、摂取がなかった場合でも、参加同意書に署名した治験・モニターにつきましては、参加とみなしお答えください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
子宮筋腫の診断と治療に関して、現在の状況に当てはまるものを選んで下さい。
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
Q3で「診断を受け、現在はお薬で治療しているが、直近で治療を終了する予定がある」または「過去に診断を受けており、現在は治療が終了している」と答えた方に伺います。

平均月経周期は何日ですか。

※Q3で「診断を受け、現在はお薬で治療しているが、直近で治療を終了する予定がある」「過去に診断を受けており、現在は治療が終了している」以外を選んだ方は【当てはまるものはない】を選んでください。
   
   
   
   
Q5 必須
Q3で「子宮筋腫の診断を受けた」と答えた方に伺います。診断方法を全て選んで下さい。
※診断を受けたことがない方は「診断を受けたことがない」を選んで下さい。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
Q6 必須
月経について伺います。
現在の月経の状態について当てはまるものを選んで下さい。
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
Q6で「毎月月経がある」「月経周期は一定ではないが、月経はある」と答えた方に伺います。
月経を直近の過去3回分を記載してください。
《記載例》
①月経開始日と終了日を記載してください。
5/12-5/16
6/9-6/12
7/12-7/16
②終了日が分からない場合は開始日のみ記載してください。
5/12、6/9、7/12
※月経が止まっている方は「なし」と記載してください。
Q8 必須
Q6で「毎月月経がある」「月経周期は一定ではないが、月経はある」と答えた方に伺います。
月経痛の程度について当てはまるものを選んで下さい。
※鎮痛剤を使用していない時の痛みでお答えください。
   
   
   
   
   
Q9 必須
Q6で「毎月月経がある」「月経周期は一定ではないが、月経はある」と答えた方に伺います。
月経中出血している期間は3日連続ありますか。
   
   
   
Q10 必須
Q6で「毎月月経がある」「月経周期は一定ではないが、月経はある」と答えた方に伺います。
直近2~3か月の月経時、経験したことがあるものを下記より全て選んで下さい。
[複数選択]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q11 必須
紙ナプキンまたはタンポンを使用した際に下記いずれかを起こしたことがありますか。
当てはまるものを全て選んで下さい。
[複数選択]
   
   
   
Q12 必須
現在、使用しているお薬名、サプリメント、健康食品をすべてご記入ください。

※ピルや漢方薬を使用している方もご記入をお願いします。
※使用していない場合は「なし」とご記入ください。
Q13 必須
治験参加となった場合、お薬、健康食品、サプリメントの種類によっては、使用を中断していただく場合がございます。
ご了承いただけますか。
   
   
   
Q14 必須
直近1年以内に行った子宮頚部細胞診の結果について、当てはまるものを選んで下さい。
   
   
   
   
   
Q15 必須
初診時に経膣超音波検査(エコー検査)を実施いたします。
その際、性行為未経験者は痛みを伴う可能性がございます。
ご確認のため、性行為経験の有無について教えてください。
   
   
Q16 必須
下記に該当する現病歴、病歴、家族歴はありますか。
当てはまるものを全て選んで下さい。
[複数選択可]

《回答基準》
・現病:現在かかっている病気
・病歴:今までに一度でもかかったことがある病気
・家族歴:家族がかかった病気
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q17 必須
生活向上webにて予約完了後は施設担当者から電話連絡がございます。
お身体の状態やお薬の使用状況を確認し、問題が無ければ、初診日時を施設担当者と決めていただきます。
施設担当者からの電話連絡は、平日9時~18時までの対応となります。
連絡がつきやすい時間帯を全て選択してください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
Q18 必須
施設担当者からのお電話につきましては、必ず出ていただくか、出られなかった場合は、折り返しご連絡をお願い致します。

電話番号につきましては、予約完了後に配信される予約完了メール内の注意事項に記載が御座います。

上記内容にご了承いただけますか。
   
   
Q19 必須
治験参加後の2回目以降の来院は午前中の来院となります。
また、来院によっては月経開始から1~5日目にご来院頂くこととなります。
ご了承いただけますか。
   
   
Q20 必須
来院する施設は下記となります。希望施設をお選びください。

※施設の状況により、ご希望いただいてもご要望に沿えないことがあります。
※キャンセル待ちとは、現在予約枠がすべて埋まっている状況です。キャンセルが出次第のご案内となります。
※募集終了とは、募集が終了しており、ご案内ができない施設となります。
   
   
   
   
   
   
   
   
Q21 必須
試験参加にあたり以下の項目に同意していただけますか。

■本試験の費用は保険診療の対象となり、患者様の負担が発生いたします。医療機関の窓口にて通院毎の診察料と検査費用のお支払いがございます。その際の費用は会員様のご本人負担となります。

■治験参加となった場合、約5~7か月の間で7回程度来院または約14か月間で12回程度来院していただきます。(ご自身で選ぶことはできません)

■治験参加後から治験薬服薬終了まで、貸与した端末で毎日出血や痛みの状況等を入力頂くことになります。

■治験参加後、使用中の薬剤がある場合・治験中に新たな薬剤を使用する場合は必ずスタッフに報告していただきます。

■治験参加後、通院中の病院へ診療情報提供書をお送りする場合がございます。その際の費用は会員様のご負担となります。

■治験参加後の来院は検査の為、空腹状態で来院いただきます。

■経過観察時に試験中止や投薬者が定員に達し試験が終了となる場合がございます。

■【重要】虚偽や申告漏れにより、(重複登録、休薬期間の不足、除外疾患、除外薬の申告漏れ等)、治験運営に損害を与えた場合、今後の試験・モニター案内が難しくなる可能性がございます。ご了承ください。

■【大宮駅】近郊の施設をご希望の方につきましては、医療機関担当者からの電話連絡を5月8日以降にさせていただきます。
   
   

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