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M28570　[新しい治療法の研究です]2型糖尿病の方対象外科治療&内科治療モニター



試験詳細はコチラ

ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来場の際にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
内科群・外科群とも診察料など、自己負担が発生します。

外科群の手術は、手術費用は約30万円程度かかります。
手術前に支払いがあります。
※診察料とは別
手術費用のみ支払い月の翌月末にお振込して手術費用を相殺します。

またランダム化比較試験のため内科群・外科群は選ぶことが出来ません。
   
   
   
   
   
   
Q2 必須
基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q3 必須
現在の身長・体重をお答えください。
※直近で体重を測定していない方は再度測定し直して下さい


Q4 必須
体重の測定日を教えてください。
Q5 必須
半年以内に体重の変化はありましたか。
   
   
   
   
Q6 必須
ご自身の糖尿病について当てはまるものにチェックをしてください。
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
糖尿病の診断時期を教えてください。
Q8 必須
HbA1c値（NGSP値）について、該当するものを選択してください。
   
   
   
   
Q9 必須
HbA1c値の測定時期を教えてください。
Q10 必須
糖尿病の治療について、内科的治療を受けていますか。
   
   
   
   
Q11 必須
糖尿病の治療について、回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q12 必須
心血管の病歴・症状について、回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。
   
   
   
   
   
   
   
Q13 必須
消化器その他の病歴・症状について、回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q14 必須
その他の病歴・症状・生活習慣について、回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。
   
   
   
   
   
   
   
   
Q15 必須
治験に参加している、または予約していませんか。
   
   
   
   
Q16 必須
ご参加時の注意
医療機関には、治験以外の外来の方も来院されます。
守秘義務がありますので、薬剤や治療内容、その他負担軽減費などの情報も口外しない様お願いいたします。
※研究中断となる場合もございますのでご了承ください
※試験によって参加時の条件が異なる場合がございますので、予めご了承ください
   
   
Q17 必須
連絡のつきやすい時間帯を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q18 必須
この試験へ応募したきっかけを教えてください。
   
   
   
   
   
   

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※会員登録は無料です。

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