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M30151 少しでも楽に過ごしたい!生理痛や骨盤痛でお悩みの方へ


こちらの試験では、生理時の月経痛や骨盤痛でお困りの方に、7から9か月間程度で、9回程度来院していただきます。試験薬(錠剤)を使用するのはうち6か月程度となり、その前後では専門医による診察を受けていただきます。今回のお薬は痛みの効能に特化したお薬となります。

※※生理痛だけではなく、生理ではない時にも骨盤痛(下腹部や腰が痛むがある方が対象となります。骨盤痛のない方はご参加いただけませんのでご注意ください。※※

【注意事項】

※ご回答は一度きりです。お間違いのないようにお気をつけください。回答後の内容の変更や修正は一切できません、ご了承ください。

※治験に参加するための大事な情報です。漏れや事実との相違がないようご回答いただきますようお願いいたします

※ご予約メールは配信された後、担当会社から電話での問診がございます。そちらでの問診結果をもって予約完了となります。十分ご注意ください。

※ご来場の際に事前ご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただく場合もございます

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1:治験情報をよく読んでいること
2:試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
3:当アンケート回答で「虚偽」や「申告漏れ」がないこと
4:当アンケート回答で不適格だった場合の理由についてお伝えできないことに了承できること
5:回答は1回のみで再回答ができないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束が出来ない方はご回答をお進み頂けません
   
   
Q2 必須
今回の試験では、試験にご参加いただく前に何度か適格性の検査のために何度か医療機関にご来院いただきます。(1~2回)
その際の初診料・再診料および交通費はご自身でご負担いただきます。ご了承いただけますか。
※事前検診での負担軽減費のお支払いはございませんのでご注意ください※
費用の詳細はご参加いただく医療機関により異なります。予約完了メールに記載されておりますのでご確認をお願いします。

【初診料目安】3,000円~4,000円
【再診料目安】500円~1,000円
   
   
Q3 必須
複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、治験の進行やご自身のお身体に多大なる影響を及ぼします。
万が一、重複しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内を控えさせていただく可能性もございますのでご注意ください。
上記を踏まえ治療やモニター参加歴について解答欄からあてはまるものをお答えください。

※他治験にご応募されている状態は『予約中』『参加中』には該当しません
※弊社経由でモニターご予約された方は、この回答とあわせてご予約履歴を照会させていただきます
   
   
   
   
Q4 必須
基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。[複数回答可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
月経時の月経痛および骨盤痛について痛みなしを0とし、考えうる最高の痛みを10としてあてはまるものをお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q6 必須
非月経時(排卵痛や生理直前や直後も含みます)の骨盤痛について痛みなしを0とし、考えうる最高の痛みを10としてあてはまるものをお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
子宮内膜症の診断の有無について当てはまるものをお選びください。
   
   
   
   
Q9 必須
月経周期を教えてください
   
   
   
   
Q9 必須
月経痛や骨盤痛がひどいときに鎮痛剤(処方薬/市販薬)を服用しますか。
   
   
   
Q10 必須
既往歴または現病について、あてはまるものをお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q11 必須
食べ物や医薬品などにより、過去にアレルギー症状(蕁麻疹やかゆみ、呼吸困難)が出たことはないですか。ある場合には詳細を回答ください。
ない場合にはなしと回答ください。
【解答例】20歳の頃、桃を食べて全身にかゆみが出た
Q12 必須
試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。
またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。
予めご了承いただけますか。
   
   
Q13 必須
参加条件を満たしていた場合、医療機関担当者から連絡がございます。
平日の9時~17までにご連絡を差し上げます。比較的お電話がつながりやすいお時間帯や曜日を可能な限りすべて教えてください。
※携帯電話から連絡が入ります。知らない番号からの連絡となりますが必ず出ていただくか折り返しをお願いいたします。
 お電話に出ていただけないとl、来院調整等ができないため、試験にご参加いただくことが難しくなります。

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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