【ポイント2倍】喫煙者（加熱式・電子たばこ含む）アンケート調査

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

現在、たばこ（加熱式・電子たばこ含む）を吸っていますか。

吸っている
吸っていない

Q2 必須

Q1で『吸っている』にチェックした方に質問です。
現在、吸っている種類全てお答えください。
※複数選択可

紙巻たばこ
PloomTECH
iQOS
glo
その他加熱式・電子たばこ
その他たばこ（手巻きたばこ、葉巻、噛みたばこ等）
吸っていない

Q3 必須

Q2で『PloomTECH』にチェックした方に質問です。
『PloomTECH』はどれぐらい前から吸っていますか。

1ヶ月未満
1ヶ月～3ヶ月程度
3ヶ月～6ヶ月程度
6ヶ月～1年程度
1年以上前
吸っていない

Q4 必須

Q2で『PloomTECH』にチェックした方に質問です。
『PloomTECH』はどれぐらいの頻度で使用していますか。

ほぼ毎日
週に4-5日程度
週に2-3日程度
週に1日程度
それ以下
吸っていない

Q5 必須

Q2で『紙巻たばこ』にチェックした方に質問です。
直近3ヶ月で平均すると『紙巻きたばこ』は1日何本ぐらい吸っていますか。

1日5本以下
1日6本以上~10本以下
1日11本以上~15本以下
1日16本以上~20本以下
1日21本以上
吸っていない

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
電話番号	(※ハイフン無しで入力してください。)
メールアドレス生活向上WEBのログインIDになります。	(PCか携帯のメールアドレス可能） ▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード生活向上WEBのログインパスワードになります。	(半角英数6～12文字) ▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長	cm
体重	kg
メルマガ配信	希望します　希望しません
利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。