ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

インフルエンザ予防接種に関するアンケート


Q1 必須
インフルエンザに罹ったことはありますか。
   
   
Q2 必須
毎年インフルエンザの予防接種を受けていますか。
   
   
   
Q3 必須
インフルエンザの予防接種を受けたが、インフルエンザを発症したことはありますか。
   
   
   
Q4 必須
インフルエンザの予防接種を受けて体調が悪くなったことはありますか。
   
   
   
Q5 必須
インフルエンザの予防接種の試験に参加してみたいと思いますか。
   
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。