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お子様の頭痛に関するアンケート


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Q1 必須
お子様の年齢を教えてください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q2 必須
お子様の体重を教えてください。
   
   
   
   
   
Q3 必須
現在、お子様は頭痛で悩んでいますか？
   
   
Q4 必須
Q3で「はい」と回答した方は、お子様の頭痛症状について詳しく教えてください。
※いいえと回答した方は「Q3でいいえと回答」を選択してください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
お子様はこれまでに「片頭痛」の診断を受けたことはありますか？
   
   

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