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蜂の子食品摂取モニター


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■試験概要
蜂の子からつくられた健康食品が、聴力や耳鳴りなどの耳症状に与える影響を確認する健康食品モニターです。

蜂の子には聴力改善や耳鳴りに対する苦痛軽減作用があると言われているため、自覚的な聞き取り能力に与える影響を検討します。
試験食品はローヤルゼリーなど養蜂産品を用いた健康食品・化粧品でおなじみの山田養蜂場様よりご提供いただきます。


■実施場所
[中部]岐阜県岐阜市 ※岐阜大学 大学病院
JR・名鉄【岐阜駅】から直行バスあり


■日程
[事前検診]
・月、火、木曜日
開始時間:15:00/15:30
※いずれか1回
所要時間:1-2時間程度
実施内容:採血、身長体重測定、診察・問診、聴力検査

[本試験]
1回目:事前検診の2週間後
2回目:1回目来院の4週間後(+7日以内)
3回目:2回目来院の4週間後(+7日以内)
4回目:3回目来院の4週間後(+7日以内)

所要時間:
事前検診、4回目…1.5時間前後
1回目、2回目、3回目…1時間以内
実施内容:採血、血圧・心拍数測定、診察・問診、聴力検査


■負担軽減費
事前検診:2,000円 ※不適で終了した方のみ2,000円 後日振り込み
本試験:8,000円 ※適格で本試験に進む方は最終来院まで参加で8,000円 後日振り込み

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Q1 必須
当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1:試験情報を良く読んでいること
2:事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
3:当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

※申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することは出来ません。必ず正確なご回答をお願いいたします。
   
   
Q2 必須
複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※他試験にご応募されている状態は『予約中』『参加中』には該当いたしません。
※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。
   
   
   
   
Q3 必須
年齢をお答えください。
   
   
Q4 必須
基本情報・生活習慣について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q5 必須
ご本人もしくは同居されているご家族の方について質問です。
医薬品業界、健康食品や機能性食品の開発業・製造業・販売業等に従事されている方はいらっしゃいますか。
   
   
Q6 必須
試験では、プラセボと呼ばれる有効成分のない製品と比べることで試験品の効果を確認します。
プラセボが割り当てられる可能性がありますが、ご協力いただけますか。
   
   
Q7 必須
普段会話が聞き取りにくいと感じることはありますか。
※耳鳴りなどが原因で、ちょっと会話が聞き取りにくいと感じたことがある、
うるさい場所や大人数での会話の際、会話が聞き取りづらいことがある場合は「ある」にチェックをしてください。
   
   
Q8 必須
普段耳鳴りの自覚があると感じることはありますか。耳鳴りの症状について、当てはまるものを全てお答えください。[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
Q9 必須
補聴器を使用していますか。
   
   
   
Q10 必須
病歴・アレルギーについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q11 必須
現在、習慣的に使用しているものについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
Q12 必須
今までに、採血をして失神など気分が悪くなったことはありますか。
また、採血が苦手ではありませんか。
   
   
Q13 必須
今回の試験は、事前検診に1回、本試験に各1回採血がございます。
ご協力いただけますか。
※全て座った状態での採血となります
   
   
Q14 必須
採血や献血の経験について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]
   
   
   
   
Q15 必須
ご予約確定後でも、事前検診前に担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。
ご了承いただけますか。
   
   
Q16 必須
今回の試験は同居されている方と一緒に参加することはできません。
必ずお一人様で参加していただきます。
   
   
Q17 必須
電車やバスなどの公共交通機関や自家用車での来院に関わらず、来院時に生じた事故やトラブルによるいかなる損害も、一切の責任を負いかねます。
   
   

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※会員登録は無料です。

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