【新年もよろしくお願い申し上げます】2018年歳末アンケート

既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

2018年も生活向上WEBをご愛顧いただき、誠にありがとうございました。

2019年におきましても引き続き、多数の試験を実施して参ります。

いただいたご回答をもとに、条件に該当する臨床試験のご案内をさせていただきます。

※条件に該当する臨床試験の募集自体が行われていない場合は、すぐのご案内はありませんのでご了承ください。

2019年も引き続き、何卒よろしくお願い申し上げます。既に生活向上WEB会員の方はこちらからご回答ください。

Q1 必須

2018年、何かの治験やモニターに参加されましたか。

本試験まで参加した
参加したが、本試験まで参加したものはない
参加していない

Q2 必須

現在の職業について、あてはまるものを選んでください。

学生（専門学生含む）
会社員、公務員（主に内勤）
会社員、公務員（主に外勤）
自営
専業主婦
フリーター
その他
現在仕事はしていない

Q3 必須

現在、気になっている【お顔の症状】で該当するものがあればお選びください。
[複数選択可]

シワ
シミ・肝斑
たるみ
ニキビ・吹き出物
乾燥肌
アトピー肌
いずれも気にならない

Q4 必須

現在、気になっている【お身体の症状】で該当するものがあればお選びください。
[複数選択可]

薄毛
ドライアイ
胸やけ
アトピー
帯状疱疹後の痛み（神経痛)
便秘
夜間の排尿(夜間頻尿)
膝の痛み
足のしびれ・痛み
貧血
生理痛
過多月経
夜、寝付きにくい
夜中、寝ている最中に目が覚める
いずれも気にならない

Q5 必須

質問4でお答え頂いた症状以外で、気になる【お身体の症状】があればご記入ください。
※特にない方は、「なし」とご回答ください。

Q6 必須

現在、下記症状で該当するものがあればお選びください。
[複数回答可]

抑うつ症状がある、気分がすぐれない
何もする気がしない、やる気が出ない(意欲、活力がわかない)
何事にも興味・関心がわかない、趣味が楽しめない
何事もおっくうである、面倒くさい
何をしてもすぐに疲れてしまう
該当する項目はない

Q7 必須

普段、夜眠りについたあと、一晩に何回くらい排尿の為に起きることがありますか。

1回程度
1回～2回程度
2回程度
2回～3回程度
3回以上
当てはまる回答はない

Q8 必須

1週間の内、排便は何回程度ありますか。

1回程度
2回程度
3回程度
4回程度
5回程度
6回以上
ほとんどなし

Q9 必須

現在、おタバコを吸っていますか。

現在、吸っている
以前、吸っていた
吸ったことがない

Q10 必須

現在、【お薬を使用して治療中のご病気】があればご記入ください。
※特にない方は、「なし」とご回答ください。

Q11 必須

健康診断や検査にて「高い」と指摘を受けたもの、「要検査」となったものがあればお選びください。
[複数選択可]

血糖値
HbA1c (ヘモグロビンA1c)
尿酸値(UA)
中性脂肪値
LDL(悪玉)コレステロール値
血圧
上記の項目で指摘を受けたものはない

Q12 必須

【認知機能】について、該当するものがあればお選びください。
[複数選択可]

認知症の診断がある
認知症の疑いがあると医師からいわれている
軽度認知症(MCI)の診断がある
軽度認知症(MCI)の疑いがあると医師からいわれている
生活に支障はないが、物忘れがある
診断や物忘れはないが、予防に興味がある
認知症の家族・友人がいる
軽度認知症(MCI)の家族・友人がいる
家族・友人について、認知症や軽度認知症(MCI)の予防をしたいと思っている
該当する項目はない

Q13 必須

質問12でお応え頂いたご自身や家族・知人の【認知機能の症状】について、詳細を教えてください。
[複数選択可]

物忘れがある
判断力の低下が気になる
話が理解できなくなる
怒りっぽくなる
不安になる
一人で歩き回る
趣味に興味がなくなる
家族の介護をしている
その他の症状
質問12で「該当する項目はない」を回答

Q14 必須

今後のご紹介の為にどのようなモニターに参加を希望されるかお教えください。
[複数選択可]

入院モニター
通院モニター
健康食品モニター
美容・化粧品モニター
インタビューモニター
在宅モニター
乳幼児(0歳～3歳まで)対象のベビー用品お試しモニター
医療機器お試しモニター(血圧計等)
エクササイズ・運動測定モニター
いずれも希望しない

Q15 必須

2019年の1月 - 2月中、モニターにご参加しやすい曜日があれば教えて下さい。
[複数選択可]

月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
1月、2月は参加不可

Q16 必須

【生活向上WEBクリニカル・トライアル】についてご意見・要望などがありましたらご自由にご記入ください。
・今後希望するコンテンツやモニターについて
・ポイントについて
・コールセンターやサイトについて等々

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※会員登録は無料です。

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