ERROR: Javascript is required to open this page. Please enable it.

Q1 必須
年齢をお教えください。当てはまるものをお選びください。
   
   
   
Q2 必須
身長・体重をお答えください。


Q3 必須
今までに糖尿病の診断を受けたことはありますか。当てはまるものをお選びください。
   
   
   
   
Q4 必須
Q3でお答えいただいた、糖尿病もしくは糖尿病の疑いの診断はいつ頃されましたか。
例:5年前の1月頃、2014年1月頃
※Q3で【1型糖尿病・2型糖尿病の診断を受けたことはない】を選択された方は【診断なし】とお答えください。
Q5 必須
直近1年以内の採血データはお持ちですか、当てはまるものをお選びください。
   
   
Q6 必須
現在、糖尿病の治療で当てはまるものをお選びください。
   
   
   
   
Q7 必須
現在より12週間以内に使用した糖尿病の薬剤名を全てお教えください。
使用されていない場合は【なし】とお答えください。
Q8 必須
現在より12週間以内の採血データをお持ちの場合、HbA1cの値で当てはまるものをお選びください。
お持ちでない方は【採血データを持っていない】をお選びください。
   
   
   
   
   
Q9 必須
現在より12週間以内の採血データをお持ちでない場合、12週間以上前のHbA1cの値で当てはまるものをお選びください。
お持ちでない方は【採血データを持っていない】をお選びください。
   
   
   
   
   
   
   

個人情報入力フォーム

基本情報

※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

お名前   
お名前
(フリガナ) 
 
性別     
生年月日 
都道府県   
電話番号
(※ハイフン無しで入力してください。)
 
メールアドレス
生活向上WEBの
ログインIDになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パスワード
生活向上WEBの
ログインパスワードになります。

▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長  cm
体重  kg
メルマガ配信  

利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、「同意して次へ進む」を押してください。