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[WEB予約]なかなか改善されないうつ病 参加条件チェックアンケート


本治験にご興味を持っていただき、誠にありがとうございます。

下記の同意事項がございます。必ずすべてをお読みいただき、ご同意いただける方はアンケートの回答へ進んでください。


■治験規定により、下記のいずれかに当てはまる場合、今回の治験にご参加いただけません。

1)現在、他の治験に参加中

2)3ヶ月以内に、他の治験で治験薬の投与を受けた

3)1年以内に、精神疾患に関する治験に2つ以上参加した

4)外国籍、またはハーフやクォーターである

5)生活保護を受給している、受給の予定がある、または保険証を持参出来ない

6)薬剤の乱用歴、依存症歴、違法薬物の使用歴がある

7)現在、妊娠中、授乳中または治験期間中に妊娠の希望がある

8)男女問わず、治験期間中に適切な避妊ができない

9)3ヶ月以内に、全身麻酔が必要な大きな手術をした、または手術から十分に回復していない

10)治験期間中に全身麻酔が必要な大きな手術を予定している

■WEBアンケートの回答にあたり、以下の項目をご理解ください。

1)WEBアンケートの回答で虚偽や申告漏れをしないようお願いいたします

 ※治験参加時に当アンケート回答と相違があった場合、負担軽減費等のお支払いはできず、お帰りいただく可能性があります

2)WEBアンケートの結果、条件に該当した場合でも、医療機関での検査の結果、参加に至らない可能性があります

3)WEBアンケートの結果、条件に該当しなかった理由はお答えできません

4)予約が完了した際の予約完了メールの記載事項を全て良く読み、注意事項は必ずお守りいただきます

5)治験期間中は、最も多いときで週2回の来院にご協力いただきます

 通院可能日時は、医療機関によって異なります。詳しくは、医療機関担当者とご相談いただけます

6)治験薬の効果を確認するために、プラセボという有効成分が含まれないお薬を使用していただく場合があります

 ※抗うつ剤での治療を続けながら治験に参加していただくため、未治療になることはありません