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Q1 必須
便秘を解消するために試したことのある項目はありますか?[複数選択]
   
   
   
   
   
Q2 必須
排便は週に平均何回程度ありますか?
   
   
   
   
   
Q3 必須
排便前にお腹の痛みはありますか?
   
   
   
Q4 必須
現在、治療中または診断を受けている疾患があれば教えてください。[複数選択]
   
   
   
   
   
Q5 必須
以下、該当する項目にチェックをしてください。
   
   
   
   
Q6 必須
モニターや臨床試験に参加することで、負担軽減費(協力費)がもらえることをご存知ですか?
   
   

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