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寝つきが悪い、眠れない、朝スッキリしない睡眠でお悩みの方へ


ご回答は一度きりとなる為、お間違いのないようにご注意ください。

また、治験に参加する為の大事な情報となる為、漏れや事実との相違がないようにご回答いただきますようお願いいたします。

ご予約が完了した後、来院の際等にご回答内容との相違があり、参加条件に合致していないことが判明した場合、交通費や負担軽減費がお支払いできずお帰りいただくことになります。

あらかじめご了承いただいた上でご回答ください。

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
ご年齢についてあてはまるものをお選びください。
   
   
   
   
   
   
   
   
Q2 必須
【未成年者の方に質問です。】
未成年の場合、保護者の同意及び初回の来院時に保護者の同伴が必要です。
保護者の方の同意及び初回来院時の同伴は可能ですか。
   
   
   
Q3 必須
現在の身長・体重を半角数字で入力してください。


Q4 必須
ご自身のBMIを選択してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。必ず、1週間以内に計った体重で計算してください。

※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。
   
   
Q5 必須
今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください。
   
   
   
   
   
Q6 必須
現在睡眠についてお悩みはありますか。
   
   
Q7 必須
これまでに医療機関で不眠症と診断された事はありますか。
   
   
Q8 必須
寝ようとして布団またはベッドに入ってから、眠るまでの時間が30分以上かかる日が何日ありますか。本を読んだり、スマートフォンを見ながらではなく、寝ようとして30分以上かかる日を選択してください。
   
   
   
   
   
Q9 必須
布団またはベッドに入って眠った後、夜間・早朝に目が覚めてしまい、目が覚めている時間の合計が30分以上の日が何日ありますか。
※朝、もともと決めていた時間よりも早く起きてしまった場合にも、予定より早く起きてしまった差分の時間を含みます。
   
   
   
   
   
Q10 必須
布団またはベッドに入っている時間ではなく、眠りにつけている時間で、普段の睡眠時間を選択してください。
   
   
   
   
Q11 必須
日常、就床時刻（布団またはベッドに入る時刻）は、おおむね何時頃ですか。
   
   
   
   
   
Q12 必須
仕事についてお伺いします。日常的に、夜間勤務はありますか。
※1週間のうち1日でも夜間勤務がある場合は「夜間勤務をしている、もしくは予定がある」を選択してください。
   
   
Q13 必須
普段、1日に合計1時間以上の昼寝を、週3日以上していますか。
※例えば行き帰りの通勤電車等で睡眠をとっている場合も含みます。
   
   
Q14 必須
普段、1日に600mg以上のカフェインを摂取しますか。また試験期間中、午後4時以降にカフェインの摂取を控えられますか。
※試験期間中、摂取を600mgより少なくできれば問題ありません

目安：コーヒー約1000ml（200mlのコーヒーカップ約5杯）、紅茶約2000ml（200mlのコーヒーカップ約10杯）　日本で販売している主なエナジードリンク約1500ml（355mlの缶約4缶）
   
   
   
Q15 必須
普段、お酒を飲まれますか。また試験期間中、就寝前3時間以内の飲酒を控えられますか。
※試験期間中、1日当たりの基準量を守っていただければ問題ありません。

基準量：ビール・発泡酒350ml　缶2本、ワイン240ml 、日本酒200ml(1合）、ウイスキー・ブランデー80ml、焼酎140ml
   
   
   
Q16 必須
喫煙はされますか。喫煙される方は1日20本以上喫煙しますか。喫煙される方は1日19本以下の喫煙と夜22時から朝8時の間は禁煙をしていただきます。ご了承いただけますか。
   
   
   
   
   
Q17 必須
試験期間中に、海外へ旅行をする予定はありますか。
   
   
Q18 必須
これまでに手術や長期間の入院・通院を必要とするような、心臓、肝臓、腎臓、肺、脳、血液・血管などの臓器の重い病気になったことはありますか。
※重い病気=治療しても数値や症状が安定しない疾患
   
   
   
Q19 必須
これまでに診断または治療されたことがあるものがあれば全てお選びください。
【複数選択可】
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q20 必須
これまでに診断または治療されたことがあるものがあれば全てお選びください。
【複数選択可】
   
   
   
   
   
   
   
   
Q21 必須
これまでお伺いしたもの以外でアレルギーやその他、現在治療中の病気はありますか。ない場合はなしと入力ください。
Q22 必須
病院で処方されたお薬や市販薬、健康食品やサプリメントなどは使用されていますか。
使用されている場合は、そのお薬の名前を全てを入力ください。ない場合はなしと入力ください。
Q23 必須
次の項目の中で、当てはまるものがありましたら全て選択してください。
【複数選択可】
   
   
   
   
   
   
   
Q24 必須
今回の試験は保険診療が適用されます。有効期限内の保険証はお持ちですか。
   
   

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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