当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいる事
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができる事
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がない事

【ご注意】申し訳ございませんがお約束ができない方はこれ以上ご回答する事はできません。

現在、治験や臨床試験、その他のモニターの予約をして事前検診への参加が決定していたり、実際に参加中の治験や臨床試験、モニターはありますか。
[複数選択可]

基本情報について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。[複数回答可]

認知機能について当てはまるものをお答えください。
[複数選択可]

※参考
認知症自己診断テスト を参照する ※アクセスできない場合は別の診断テストをご利用ください
自分でできる認知症の気づきチェックリスト A を参照する
自分でできる認知症の気づきチェックリスト B を参照する
認知症テスト Moffワスレナグサ（HDS-R） を参照する
認知機能チェック を参照する

病歴・アレルギーについて当てはまるものをお答えください。
[複数選択可]

教育年数について当てはまるものをお答えください。
※最終学歴を選択してください。

以上で条件確認は終了です。

◆当モニターに参加するにあたり、以下のものが必須となります。
ご予約に至った場合、必ずお忘れなくご持参してください。
・ ご本人確認書類

事前検診、試験参加に至った場合にお守りいただく事があります。


■試験情報はしっかりとよく読んでください。
■予約が確定したら、事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加していただきます。
　※事前検診参加後、本試験の日程の都合がつかなくなった等のキャンセルをされた場合、今後の案内は出来かねます。
■当【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】はございませんでしょうか。
　※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
■【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのでご了承ください。

事前検診、試験参加に至った場合にお守りいただく事があります。

予約完了メールの注意事項内に記載がございますので必ずご確認ください。
1つでも守れない事項がございましたら生活向上WEBまでご連絡ください。

同居のご家族の中に、週10時間以上共に暮らし研究に同行できるはいらっしゃいますか。