今回の治験は新型コロナウイルス陽性者（以下、初発患者）とその同居者（以下、家庭内濃厚接触者）であるあなたのお二方にご参加をいただきます。初発患者の方には治験薬は服用いただきませんが、新型コロナウイルス感染症に関する聞き取りにご協力いただく必要がございます。

また、当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。
また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできない可能性がございます。
応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

あなたと同居する初発患者の新型コロナウイルスの検査結果について当てはまるものをお選びください。

ご自身が新型コロナウイルス陽性となった方は以下のURLからご応募ください
↓↓
【こちらをクリック】

あなたと同居する初発患者が検査を受けた日時を教えてください（※結果を知らされた日時ではありません）。
例）2021年7月1日 など

あなたと同居する初発患者が新型コロナウイルス陽性と判定された方にお伺いします。
初発患者の新型コロナウイルス感染症の症状はいつからありますか。一番最初に発現した症状の開始日に関して回答してください。
（症状の例：咳、のどの痛み、鼻閉（鼻づまり）、鼻水、息切れ又は呼吸困難、筋肉や体の痛み、疲労感（疲れ、倦怠感）、発熱（38.0℃以上）、悪寒（寒気）、吐き気、嘔吐、下痢、嗅覚障害・消失、味覚障害・消失）

※こちらの回答からはアンケート回答いただいているご自身【初発患者と同居されている家庭内濃厚接触者】についてお伺いいたします。
新型コロナウイルスのワクチンを接種しましたか。

現在、あなたに新型コロナウイルス感染症の症状はありますか。
【新型コロナウイルス感染症の症状例一覧】
咳/のどの痛み/鼻閉（鼻づまり）/鼻水/息切れ又は呼吸困難/筋肉や体の痛み/疲労感（疲れ、倦怠感）/発熱（38.0℃以上）/悪寒（寒気）/吐き気/嘔吐 /下痢/嗅覚障害・消失/味覚障害・消失 など

治験担当医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。
またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。
あらかじめご了承いただけますか。

あなたと同居する初発患者以外に、同居されている方はいらっしゃいますか。

アンケートの結果ご参加をいただく際、再度詳しい症状の確認のため生活向上WEB（0120‐963‐787）よりお電話をさせていただきます。
連絡のつきやすいお時間帯をすべてお選びいただけますと幸いです。
※まずアンケート確認後すぐご連絡をさせていただきますのでこちらのお時間に沿えない可能性はございます、ご了承ください。

今回試験参加となった際タクシーの手配をさせていただきます。
お手数ではございますが、最寄り駅をこちらにご記載ください。
例）池袋駅