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MT6580 糖尿病通院試験in横浜(上大岡)


≪試験概要≫

2型糖尿病の方を対象とした新しいお薬をお試しいただく通院試験です。
こちらのモニターは、検査、検診での数値や条件によってご案内できる糖尿病試験が異なります。 

条件に合致するものがあった場合、安全かつ迅速に試験にご参加いただく為に、指定の病院で1~2回受診していただき問題がなければ該当される試験へのご参加となります。

期間及び来院回数は、ご案内できる試験により異なりますが、1ケ月に1回程度のペースで約5ケ月から約20カ月の通院となります。

今のところ該当される試験がない場合は該当試験が出次第、追って担当施設より電話連絡させていただきます。


≪日程≫


【説明会&検査】
・対応曜日:月曜日、火曜日、水曜日、金曜日、土曜日
・検査内容:採血、採尿、血圧・脈拍測定、身長・体重測定
・所要時間:1時間程度
※以前に同施設での説明会、検査に参加され、ご登録のある方は検査のみとなります。


【事前検診(初診)】
・対応曜日:月曜日、火曜日、水曜日、金曜日、土曜日
・検査内容:採血、採尿、血圧・脈拍測定、身長・体重測定、診察
・所要時間:1時間程度



↓参加決定となった方

【本試験】
・対応曜日:月曜日、火曜日、水曜日、金曜日、土曜日
・検査内容:採血、採尿、血圧・脈拍測定、身長・体重測定、体温測定、診察
・所要時間:1時間程度

≪負担軽減費≫
【説明会&検査】:2,000円(弊社より月末〆翌月末振込)
【事前検診(初診)】:窓口負担分+2,000円(弊社より月末〆翌月末振込)
【事前検診(再診)】:窓口負担分+1,000円(弊社より月末〆翌月末振込)
【本試験】:10,000円/1通院(予定)、(振込時期・振込方法は試験により異なります)

≪自己負担≫
【説明会&検査】:交通費
【事前検診(初診)】:交通費+3,000~4,000円程度
【事前検診(再診)】:交通費+2,000~3,000円程度
※インスリン治療をされている方は10,000程度かかる場合がございます。


≪実施場所≫
※【上大岡駅】付近の施設
※詳細はご予約完了後メールにてお知らせいたします。


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
今回ご紹介予定の試験は、2型糖尿病の方を対象としております。
また、試験に参加する前にボランティア会の登録をお願いしています。
ボランティア会の取り組みは、皆さまの健康管理の推進と新しいお薬の開発促進への貢献となっています。

実施施設では検診での症状、検査結果によってご案内できる試験が異なる場合があります。
条件に合致する試験がある場合は、安全かつ迅速に試験にご参加いただくために、試験参加までに何度か受診していただく場合があります。
また、病状によって、医師より治療や投薬の提案をされることがあります。
その場合は必ず施設担当者からも説明があり、ご了承いただいた場合のみ治療を開始させていただきます。
該当する試験に参加いただけるかどうかは、ご紹介するクリニックよりご連絡いたします。
すぐにご参加いただける試験がない場合でも、ボランティア会に登録していただいている方には、該当試験が出次第ご連絡させていただきます。

以上の内容でご協力いただけますか。*必須
   
   
Q2 必須
複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。

治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約する事ができません。
万が一、並行しての予約や参加していた事が発覚した場合、今後一切の試験案内が出来かねますのでご注意ください。

上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄からあてはまるものにチェックをしてください。

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。
   
   
Q3 必須
下記項目内で、当てはまるものがあればお答えください。
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q4 必須
現在の身長・体重をお答えください


Q5 必須
BMIの数値を教えて下さい。
※BMIはコチラのページで調べられます。
   
   
   
Q6 必須
今までに2型糖尿病の診断を受けたことはありますか。
   
   
Q7 必須
2型糖尿病の診断時期を記入してください。

例 : 2011年6月頃
Q8 必須
現在のHbA1cの数値(または最後に測定した際の値)を、下記より当てはまる数値にチェックしてください。
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q9 必須
現在のHbA1c の数値(または最後に測定した際の値)を具体的にご記入ください。測定時期も併せてご記入ください。

例: 7.3(2017年6月頃)
※分からない方は不明とご記入ください。
Q10 必須
飲み薬の糖尿病治療薬について、使用状況が当てはまるものにチェックしてください。
   
   
   
   
   
Q11 必須
現在、インスリン製剤を使用していますか。
   
   
   
Q12 必須
現在、2型糖尿病の治療で使用しているお薬名、インスリン名をすべてご記入ください。

※使用していない場合は「なし」とご記入ください
Q13 必須
試験に参加が決まった場合は、診療情報取得のため主治医の方へ連絡をさせていただきます。
ご了承いただけますか。
また、試験参加中は病院に今後かかることになった場合は、試験実施施設の担当者にその旨をお伝えください。
症状によっては試験実施施設で治療して頂く可能性がございます。ご了承いただけますか。
   
   
Q14 必須
1年以内に眼底検査を受けたことはありますか。
また網膜症の診断はありますか。
   
   
   
   
Q15 必須
手足の末端がしびれる症状や感覚が鈍い症状はありますか。
   
   
   
Q16 必須
下記に該当する病歴や現病、アレルギーはありますか。
※病歴:今までに1度でもあった
※現病:現在その症状がある
※アレルギー:医師による診断がある
[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q17 必須
現在、お飲みになっているお薬や健康食品は飲み合わせにより試験期間中一切やめて頂く場合もあります。ご了承いただけますか。
   
   
Q18 必須
今回ご紹介予定の試験は保険診療が適用されます。
有効期限内の保険証をお持ちください。
尚、保険証のコピーを取らせていただきます。ご了承いただけますか。
また、健康保険の加入先から医療費のお知らせが届く場合もございます。こちらもあらかじめご了承ください。
   
   
Q19 必須
以上で条件確認は終了です。

◆当モニターに参加するにあたり、以下のものが必須となります。
ご予約に至った場合、必ずお忘れなくご持参してください。
・保険証
・お薬またはお薬手帳
・過去の採血データ(あるもの全て)


説明会、事前検診、試験参加に至った場合にお守りいただく事があります。

■予約が確定したら、事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加お願いいたします。
 ※事前検診参加後、本試験の日程の都合がつかなくなった等のキャンセルをされた場合、今後の案内が出来かねる可能性がございます。

■【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】はございませんでしょうか。
 ※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただく可能性がございます。

■【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのでご了承ください。

以上を必ずお守りいただけますか。

予約完了メールの注意事項内に記載がございますので必ずご確認ください。
1つでも守れない事項がございましたら生活向上WEBまでご連絡ください。*必須
   
   

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※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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