当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来院（来場）時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできません。ご了承ください。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。

今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください。

現在の身長・体重を半角数字で入力してください。

ご自身のBMIを選択してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。必ず、1週間以内に計った体重で計算してください。

※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

飲酒について回答欄からあてはまる回答を選択してください。

回答欄は日本酒を目安にしていますが、それ以外のお酒の場合は以下の画像を参考に回答してください。

お顔に乾燥症状はありますか。

お顔に炎症・外傷はありますか。（アトピー性皮膚炎の症状のある方も含みます）

お顔の乾燥症状について詳しくお伺いいたします。
下記の(1)～(3)に当てはまるものついて選択をしてください。

(1)現在お顔以外にアトピー性皮膚炎の症状があるが、顔面には最近4週間以上にわたって治療を必要とする皮膚炎は生じていない。
(2)アトピー性皮膚炎を過去に患っていたが、現在症状は無い。また、顔面には最近4週間以上にわたって治療を必要とする皮膚炎は生じていない。
(3)お顔に乾燥を感じる（粉をふく、薄皮がポロポロ落ちる等の軽い症状がある）

お肌のトラブルについてお伺いいたします。当てはまるものをすべてお選びください。[複数選択可]

治療歴や病歴、服薬状況等についてお伺いいたします。当てはまるものをすべてお選びください。[複数選択可]

試験当日にて以下の持ち物を持参できますか。

・公的身分証明書
・アトピー性皮膚炎の既往について、詳細をお伺いします。今までの治療歴・治療法や使用薬剤・使用時期等詳細のわかるものをお持ちください。
・服用中の薬剤、薬剤手帳（服薬状況を確認させていただきます。過去3ヶ月分がわかるものをお持ちください。）
・日頃お使いの洗浄料（クレンジング、洗顔料）やスキンケア用品（化粧液、乳液、美容液等）の製品名・メーカー名のわかるもの（アンケートにお答えいただきます。）
・日頃お使いのクレンジング、洗顔料、スキンケア用品、メイク道具（試験当日、洗顔をしていただきます。）※貸出は行っておりませんので、ご注意ください。
・防寒のための衣類等（20℃の部屋で20分以上お待ちいただきます。）

今回の試験では事前検診1回、本試験4回の計5回来場していただきます。
以下日程で来場することは可能ですか。

【初回来場】
・12月14日(月) 8:10～/8:15～/8:20～/8:50～/8:55～/9:00～
・12月20日(日) 8:10～/8:15～/8:20～/8:50～/8:55～/9:00～
・12月21日(月) 8:10～/8:15～/8:20～/8:50～/8:55～/9:00～

※いずれか1回
※所要3時間程度(混雑状況により変動)
※検査内容
同意説明・同意取得・アンケート・診察・機器測定
↓
↓試験参加条件を満たしている場合
↓
【本試験】
来場1回目:2021年1月17日(日)
来場2回目:2021年1月31日(日)
来場3回目:2021年2月14日(日)
来場4回目:2021年2月28日(日)

※所要3時間程度(混雑状況により変動)
※受付時間帯:8:30～16:30
※検査内容
アンケート・診察・写真撮影・機器測定・テープストリッピング

試験参加に至った場合、試験品の使用回数や体調不良、服薬情報等について、毎日日誌やアンケートにご記入が必要となります。
ご協力いただけますか

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。

ご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。

事前検診の結果、試験にご参加いただけなくなる場合もございます。

上記についてあらかじめご了承いただけますか。