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『肥満症モニター』体重が気になる方へ


既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。 

肥満が気になるを対象としたモニターです。
東京駅近郊の医療機関でボランティア会登録をしていただくことにより、症状にあったモニターを優先的にご案内いたします。

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≪応募から治験参加までの流れ≫
1応募
※参加条件アンケートのご回答をお願いします。

2:生活向上WEBよりメールにて適否のご連絡
※参加条件に合致しない方はここで終了となります。

3:説明会+検査の来院日時の決定
※WEB申し込みフォームにて日時を決定していただきます。

4:説明会+検査
※検査の結果、モニターへご案内できない場合が御座います。
その際は、新しいモニターを開始次第お声がけさせていただきます。

5:検査通院
※検査の結果、モニターへご案内できない場合が御座います。
その際は、新しいモニターを開始次第お声がけさせていただきます。

6:試験参加
※詳しいは施設担当者よりご説明がございます。

7:試験終了

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【1】説明会+検査

《受付曜日》
・月、火、水、金

《受付時間》
・10:00、11:00、14:00、15:00

《所要時間》
・1時間~1時間半

《検査内容 》
・採血採尿、身長体重測定、血圧脈拍測定、診察、調査表記入

※WEBアンケート適格後、後日事前検診日時を決めていただくメールが配信されます。WEB上で日時をお決めください。

【2】検査通院
・来院日時、検査内容、負担軽減費につきましては、施設担当者より詳しい説明がございます。

【3】試験参加
・来院日時、検査内容、負担軽減費につきましては、施設担当者より詳しい説明がございます。

【4】負担軽減費
《説明会&検査》
・診察料+2,000円(後日振込)

《検査通院》
・診察料+1,000円/通院毎(後日振込)

《試験参加》
・7,000円~10,000円/通院毎(手渡し)

※試験参加時の負担軽減費につきましては、参加する試験により金額が変動致します。

【5】自己負担額
・施設までの交通費

《説明会&検査》
・診察料:3,000円~4,000円程度

《検査通院》
・診察料:2,000円~3,000円程度/通院毎

《試験参加》
・試験によって異なるため担当者よりご案内いたします。

※診察代、検査代の立て替えがございます。

※処方箋料、お薬代は自己負担となります。

※追加検査があった場合は金額が異なります。詳しくは施設担当者へお問い合わせください。

【6】実施施設
・東京駅八重洲北口から徒歩7分
・東京メトロ東西線/日本橋駅 A1出口から徒歩3分

既に生活向上WEB会員の方は こちら からご回答ください。
Q1 必須
以下の項目に同意していただけますか。

■今回の定期健診では健診をする前にボランティア会の登録をしていただきます。

ボランティア会とは、ご自身の健康管理の一環として治療/通院していただきながら、
医療機関で実施している疫学調査及び臨床試験へご案内できる場合、ご協力をお願いしております。

■定期健診時の検査は、保険診療となる為、通院毎診察料のお支払いが御座います。

その際の費用は会員様のご本人負担となります。

下記が自己負担の金額となります。

《説明会&検査》
・診察料:3,000円~4,000円程度

《検査通院》
・診察料:2,000円~3,000円程度/通院毎

《試験参加》
・試験によって異なるため担当者よりご案内いたします。

■実施施設では検診での症状、検査結果によって、ご案内できる試験が異なる場合があります。

条件に合致する試験がある場合は、安全かつ迅速に試験にご参加いただくために、試験参加までに何度か受診していただく場合があります。

また、病状によって、医師より治療や投薬の提案をされることがあります。
その場合は必ず施設担当者からも説明があり、ご了承いただいた場合のみ治療を開始させていただきます。

■試験への参加有無に関しましては施設もしくは生活向上WEBよりご連絡いたします。
すぐにご参加いただける試験がない場合でも、ボランティア会に登録していただいている方には、該当試験があり次第ご連絡させていただきます。
   
   
Q2 必須
現在の身長・体重をお答えください 。


Q3 必須
BMIの数値を教えて下さい。
※BMIはコチラのページで調べられます。
   
   
   
   
   
Q4 必須
下記、疾患の診断を受けた事はありますか。

[複数回答可]
   
   
   
   
Q5 必須
下記に該当する病歴や、アレルギーなどはありますか。

《回答基準》
※病歴:今までに1度でもかかったことがある

※現病:現在その症状がある

※アレルギー:医師による診断がある

※家族歴:家族に対象疾患の診断がある

[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Q6 必須
3ヵ月以内に下記のいずれかの診断を受けた事はありますか。

[複数選択可]
   
   
   
   
   
   
Q7 必須
現在、使用しているお薬名、サプリメント、健康食品をすべてご記入ください。

※使用していない場合は「なし」とご記入ください。
Q8 必須
体重減量のために食事制限や運動を行ったが、ダイエットに成功しなかった経験はありますか。
   
   
   
Q9 必須
肥満に対して内視鏡及び機器を用いた治療を受けたことはありますか。
   
   
   
   
   
Q10 必須
3ヵ月以内に体重が5kg以上変動していますか。
   
   
Q11 必須
男性の方にご質問です。1週間でアルコール換算210g/日をを超える飲酒をしていますか。

▼アルコール換算210gとは▼
・ビール5,250ml
・清酒10.5合
・焼酎1,155ml
・ワイン1,890ml
・ウイスキー630ml
   
   
   
Q12 必須
女性の方にご質問です。1週間でアルコール換算140g/日をを超える飲酒をしていますか。

▼アルコール換算140gとは▼
・ビール3,500ml
・清酒7合
・焼酎770ml
・ワイン1,260ml
・ウイスキー420ml
   
   
   
Q13 必須
本人を含む家族内で製薬会社へお勤めの方はいませんか。
   
   
Q14 必須
治験参加期間中は、喫煙不可の時間帯を複数回設定させていただく可能性があります。
ご了承いただけますか。
   
   
   
Q15 必須
今回の試験薬は注射剤の試験となります。
了承いただけますか。
   
   
Q16 必須
以下の項目に同意していただけますか。

■当モニターに参加するにあたり、『保険証』が必須となります。
ご予約に至った場合、必ずお忘れなくご持参してください。

■【応募条件確認】の回答で【虚偽】や【申告漏れ】はございませんでしょうか。
 ※参加時に当アンケート回答と相違があった場合、交通費等お支払できず、お帰りいただきます。

■【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由はお答えできませんのでご了承ください。

■WEB申し込みフォームにて日時を決定した後、予約完了メールが配信されます。予約完了メール内に来院時の注意事項がございますので必ずご確認ください。
   
   
Q17 必須
予約確定後、各施設の来院日時を決める、WEB申し込みフォームをお送り致します。

必ずご記入していただけますか。
   
   

個人情報入力フォーム

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※すべて入力必須項目です。

※アンケート回答された方ご自身の情報を入力してください。
※会員登録は無料です。

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