当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいること
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。
[複数選択可]

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。

年齢をお答えください。
※事前検診実施日の2020年3月13日、3月14日時点での年齢をお答えください。

現在の身長・体重を半角数字で入力してください。

ご自身のBMIを選択してください。
※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。必ず、1週間以内にお計りになった体重で計算してください。
※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。
[複数回答可]

当モニターへの参加意思があり、説明を理解した上で試験への参加に同意していただける方ですか。
また同意書、アンケート、使用日誌等の書類に記入、期日を守って提出が可能な方ですか。

今回のモニターは下記内容、スケジュールで事前検診1回、本試験で4回来場していただきます。
内容ご了承いただき、下記いずれかのスケジュールでご参加いただけますか。
本試験全4回参加可能なコースをお選びください。

[事前検診]
※下記日程中、いずれか1回
・2021年3月13日(土)
・2021年3月14日(日)
[時間帯] 10:00 / 10:30 / 11:00 / 11:30 / 13:00 / 13:30 / 14:00 / 13:30 / 15:00 / 15:30 / 16:00 / 16:30
[所要時間] 2時間程度
[検査内容] 同意説明、同意取得、医師による目尻の目視観察、皮膚測定

↓事前検診の結果、試験参加条件に合致した場合

[本試験日程]
【土曜コース】
・1回目:3月27日(土)
・2回目:4月24日(土)
・3回目:5月22日(土)
・4回目:6月19日(土)

【日曜コース】
・1回目:3月28日(日)
・2回目:4月25日(日)
・3回目:5月23日(日)
・4回目:6月20日(日)

[受付時間帯] 10:00～16:00
※全4回同じ時間で参加していただきます
[所要時間] 2時間半程度
[検査内容] 医師による目尻の目視観察、皮膚測定、レプリカ採取、両目尻の写真撮影

今回のモニターはシワ用化粧品を12週間使用していただくモニターです。
左右の目尻にそれぞれ異なる化粧品を塗布していただきます。
また、プラセボ(有効成分の含まれな化粧品)が割り当てられる可能性もございます。
ご了承いただき、ご協力いただけますか。

ご自身の目尻のシワはどのグレードにあてはまりますか。
以下の画像を参考にし、当てはまるものお選びください。
※今回のモニターはグレード3から5の方が対象です

今回のモニターはシンプルケア、もしくはスキンケアを何もしていない方が対象です。
普段の使用しているはスキンケア品は、クレンジング、洗顔料、化粧水のみ、または化粧水+1品までのシンプルケアの方ですか。またはスキンケアを何もしていない方ですか
※UV下地、メイク品は使用可能です
※オールインワンタイプの化粧水は不可となります

現在、目尻部位に外傷、傷痕、シミはありませんか。

目尻のシワ改善を目的とした、試験に影響する可能性のあると思われる化粧品（医薬部外品も含む）・医薬品を現在使用していませんか。

6か月以内（2020年9月13日以降）にシワ改善効果または美白効果を謳っている医薬品・医薬部外品・化粧品を試験部位（目尻）に使用していませんか。

洗顔後のスキンケア製品として、2品を超えて使用している方ではありませんか。
※洗顔後のスキンケア製品が2品を超えている方は参加できません

今までに、目尻部位にコラーゲン・ヒアルロン酸等の注入、ボトックス注射、ケミカルピーリング、レーザー治療、フォトフェイシャル等の光線療法、レチノイン酸外用等の美容医療的処置を受けたはありませんか。

現在ホルモン剤を服用していませんか、またはホルモン治療を受けていませんか。

試験期間中、著しく日光を浴びる可能性はありますか。
（連日にわたる日中のスポーツ等）

今までに一度でも、【化粧品等】に対して、アレルギー症状が出たことはありませんか。

アトピー性皮膚炎、口周皮膚炎、酒さ様皮膚炎、など慢性的な皮膚症状はありませんか。

重度の花粉症ではありませんか。
※花粉症発症時に目薬を使用する方も重度の花粉症に含みます

アルコールを過度に常飲されていませんか。

高度な貧血症状がでたことはありませんか。

現在、何らかの疾病によりお薬を服用したり、治療中又は通院中の方ではありませんか。

病歴・アレルギーについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

現在アートメイクやまつ毛エクステンションをしていますか。
また試験期間中にしている若しくは通う予定はありませんか。

現在、美容皮膚科やエステティックサロンに通っていませんか。
また試験期間中に通う予定はありませんか。

本人を含む家族内で化粧品会社、製薬会社へお勤めしている方はいませんか。

新型コロナウイルス感染症の疑い、もしくは検査により診断されたことはありませんか。
また新型コロナウイルス感染症が疑われる方との接触はありませんか。
以下より当てはまるものを全てお答えください。

来場当日受付にて検温をさせていただきます。
検温の結果37.5℃以上の発熱症状がある場合や試験担当者から見て風邪の症状があると判断された場合は、試験に参加できずお帰りいただく可能性がございます。
あらかじめご了承いただきご協力いただけますか。
※その場合、負担軽減費、交通費のお支払いもございません。

当モニター参加に至った場合、事前検診、試験参加時にお持ちいただくものと、お守りいただく制限事項があります。

■事前検診当日の持ち物、注意事項■
[持ち物]
・本人確認書類(免許証・保険証等)
※なるべく写真付きのものをお持ちください
・普段お使いのクレンジング、洗顔料、基礎化粧品、メイク品
※これらを別容器に移してお越しになる方は、メーカー名と商品名をメモにしてお持ちください。

[事前検診当日の注意事項]
・検温を自宅で済ませての来場をお願いいたします。
(倦怠感・微熱がある場合は来場をお控えください。)
・来場の際はマスクの着用をお願いいたします。
・予約時間には遅れることなくご集合下さい。
・お子様連れはご遠慮願います。


[事前検診後から本試験開始までの注意事項]
◆事前検診後から本試験開始日までは、担当会社からお渡しする基礎化粧品（プレ試験品）のみ両目尻にお使い頂きます。
※目尻部分にはプレ試験品以外の塗布は出来ません。


[試験に関する制限事項・注意事項]
◆試験期間中は、従来使用中の化粧品(クレンジング、洗顔料、化粧水(+1品)、メイク品)は変更せず継続して使用すること。
◆試験期間中は、左右目尻～頬上部については、試験品以外の基礎化粧品の使用は禁止となります(日焼け止め、メイクは可)
◆新たなサプリメントの摂取は禁止です。ただし現在摂取している場合は、用法・用量を変更せず継続して摂取すること。
◆顔面への美容施術(エステ、アートメイク、ケミカルピーリング・レーザー治療・光線療法など)は禁止です。
◆極度な飲酒、極度な日焼けは禁止です。
◆国内外への旅行(過度な紫外線を浴びる場所)へは行かないで下さい。
◆試験日当日のウォータープルーフマスカラ、つけまつ毛装着禁止、まつ毛エクステンション禁止。
◆試験に参加していることや試験の内容、試験品の情報等について他人に漏洩しないでください。ツイッターやフェイスブック、インスタグラム、ブログ掲示板等のSNSへの書き込みも禁止です。

※他注意事項も含め、予約完了メール内の注意事項にも記載があります。予約に至りましたら必ずご確認ください。

以上の内容をお守りいただき、ご協力いただけますか。

ご予約確定後でも、事前検診前に担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。
ご了承いただけますか。

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いやご心配な点、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。