当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいること
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。
[複数選択可]

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。

事前検診参加日（6月28日、7月1日～7月4日）の年齢をお答え下さい。

現在の身長・体重を半角数字で入力してください。

ご自身のBMIを選択してください。
※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。必ず、1週間以内にお計りになった体重で計算してください。
※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。
[複数回答可]

当モニターへの参加意思があり、説明を理解した上で試験への参加に同意していただける方ですか。
また同意書、アンケート、使用日誌等の書類に記入、期日を守って提出が可能な方ですか。

今回のモニターは下記内容、スケジュールで事前検診1回、本試験で4回来場していただきます。
内容ご了承いただき、下記スケジュールでご参加いただきます。
また、本試験でどうしても参加できないグループがあれば選択してください。

【事前検診】
6月28日、7月1日～7月4日
いずれも10時～15時30分の間で受付

※いずれか1回
※所要2～2.5時間程度(混雑状況により変動)
※検査内容
同意説明、同意取得、アンケート記入、お顔の肌測定、レプリカ採取、写真撮影
↓
↓試験参加条件を満たしている場合
↓
【本試験】
月曜グループ:7月26日(月)、8月23日(月)、9月20日(月)、10月25日(月)
火曜グループ:7月27日(火)、8月24日(火)、9月21日(火)、10月26日(火)
水曜グループ:7月28日(水)、8月25日(水)、9月22日(水)、10月27日(水)
※希望グループは事前検診時にご希望をお伺いします

※検査内容:
お顔の肌測定、レプリカ採取、写真撮影、皮膚測定、アンケート回答、試験品使用方法説明及び配布
※所要2～2.5時間程度(混雑状況により変動)

頬部に目立つ毛穴があり、毛穴を改善したいと考えていますか。

今回のモニターでは、個人が特定されない形（目隠し処理）での外部発表及び媒体への写真に使用される可能性があります。（事前に使用予定の写真をお見せし、使用について同意いただけたものを使用致します。）
同意いただけますか。

お肌の状態やケアの習慣につきまして、当てはまるものをすべて選択してください。

今回のモニターで撮影した写真は、個人が特定されない形（目隠し処理）での外部発表及び媒体へ使用させていただく可能性がございます。
※事前に使用予定の写真をお見せし、使用について同意いただけたものを使用致します。
ご同意いただき、ご協力いただけますか。

試験期間中（6/24～10/29）に、重度の花粉症（通院が必要なレベル）になる可能性はありますか。

試験に影響を与えると考えられる化粧品（医薬部外品）や医薬品を使用していた場合、参加中は使用を停止していただく場合がございます。
ご了承、ご協力いただけますか。

以下、日焼けに関して、当てはまるものがあれば全てお答えください。
[複数選択可]

現在、何らかの疾病によりお薬を服用したり、治療中又は通院中の方ではありませんか。

病歴・アレルギーについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

本人を含む家族内で化粧品会社、製薬会社へお勤めしている方はいませんか。

新型コロナウイルス感染症の疑い、もしくは検査により診断されたことはありませんか。
また新型コロナウイルス感染症が疑われる方との接触はありませんか。
以下より当てはまるものを全てお答えください。

来場当日受付にて検温をさせていただきます。
検温の結果37.5℃以上の発熱症状がある場合や試験担当者から見て風邪の症状があると判断された場合は、試験に参加できずお帰りいただく可能性がございます。
あらかじめご了承いただきご協力いただけますか。
※その場合、負担軽減費、交通費のお支払いもございません。

当モニター参加に至った場合、事前検診、試験参加時にお持ちいただくものと、お守りいただく制限事項があります。

■事前検診当日の持ち物、注意事項■
[持ち物]
・本人確認書類(免許証・保険証等)
※なるべく写真付きのものをお持ちください
・普段ご使用されているクレンジング・洗顔料および基礎化粧品

[事前検診当日の注意事項]
・検温を自宅で済ませての来場をお願いいたします。
(倦怠感・微熱がある場合は来場をお控えください。)
・来場の際はマスクの着用をお願いいたします。
・予約時間には遅れることなくご集合下さい。
・お子様連れはご遠慮願います。


[試験に関する制限事項・注意事項]
■試験期間中は、現在（スクリーニング参加時に）お使いの基礎化粧品を変更する事は出来ませんのでご注意下さい。
■新たなサプリメントの摂取を禁止する。ただし現在摂取している場合は、用法・用量を変更せず継続して摂取すること。
■顔面への美容施術（エステ、アートメイク、ケミカルピーリング・レーザー治療・光線療法など）は禁止です。
■極度な飲酒、極度な日焼けは禁止です。
■国内外への旅行（過度な紫外線を浴びる場所）へは行かないで下さい。
◆その他、試験結果に影響を及ぼすと考えられる事項は禁止です。
◆試験に参加していることや試験の内容、試験品の情報等について他人に漏洩しないでください。ツイッターやフェイスブック、インスタグラム、ブログ掲示板等のSNSへの書き込みも禁止です。

※他注意事項も含め、予約完了メール内の注意事項にも記載があります。予約に至りましたら必ずご確認ください。

以上の内容をお守りいただき、ご協力いただけますか。

ご予約確定後でも、事前検診前に担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。
ご了承いただけますか。

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いやご心配な点、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。