簡単条件チェック

Q1 必須

当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
1：試験情報を良く読んでいること
2：事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
3：当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと

【ご注意】申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

Q2 必須

複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。

Q3 必須

性別をお答えください。

Q4 必須

年齢をお答えください。

Q5-1 必須

ご自身の身長・体重を入力してください。

Q5-2 必須

ご自身のBMIを選択してください。
※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。
必ず、1週間以内にお計りになった体重で計算してください。
※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

Q6 必須

基本情報・生活習慣について、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

Q7 必須

今回のモニターでは、試験食品(バナナ)を一日のうち任意のタイミングで2本、4週間毎日継続摂取していただきます。
また試験食品(バナナ)は摂取群と非摂取群にランダムに振り分けられる為、バナナを摂取しない場合もございます。
ご了承いただき、ご協力いただけますか。

※試験食品(バナナ)は加熱やミキサーなどで調理は禁止、皮をむいた生の状態で摂取する

Q8 必須

試験は以下日程、内容で全2回全てに来院していただきます。
全ての日程にご参加いただけますか。

【事前検診及び初回】
・10月18日(月)
[集合時間] (1)9:00 / (2)9:40 / (3)10:20 / (4)11:00 / (5)11:40 / (6)12:20
※10/18と12/6の来院時間は同じ番号の時間帯で来院していただきます
[所要時間] 1時間から1時間30分程度
[検査内容] 試験説明、同意取得、身長・体重測定、血液検査、血圧測定、ベルト型内臓脂肪面積測定、アンケート調査、問診

↓事前検診の結果、試験参加条件に合致した場合

【2回目来院】
・12月6日(月)
[集合時間] (1)9:00 / (2) 9:30 / (3)10:00 / (4)10:30 / (5)11:00 / (6)11:30
※10/18と12/6の来院時間は同じ番号の時間帯で来院していただきます
例:10/18に(3)10:20に参加した方は、12/6は(3)10:00の集合時間となります
[所要時間] 1時間から2時間程度
[検査内容] 体重測定、血液検査、血圧測定、ベルト型内臓脂肪面積測定、アンケート調査、問診

Q9 必須

平日、休日に関係なく自宅への試験食品（バナナ）の配送の受け取りは可能ですか。
※試験期間中、複数回に分けて午前中にお届け予定です
※配送から2日以内にお受け取りください

Q10 必須

今回のモニターでは、自宅で、試験食品（バナナ）を1本ごと皮を剥いた状態で各自計量して摂取していただき、摂取量を毎日生活日誌へ記録していただきます。
計量可能で、ご協力いただけますか。

Q11 必須

今までに一度でも、【バナナ】【バナナ含有成分】により、アレルギー症状が出たことはありませんか。

Q12 必須

現在、慢性疾患があり薬物治療を受けている、または現在過去に、重篤な疾患既往歴がある方ではありませんか。

Q13 必須

喫煙、喫煙歴について当てはまるものをお答えください。

Q14 必須

試験期間中、夜間勤務などで昼夜逆転、長期の旅行・出張などで生活習慣が変わる可能性はありませんか。

Q15 必須

試験期間中、花粉症など季節性アレルギー症状を発症する可能性はありませんか。

Q16 必須

病歴・症状・アレルギーについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

Q17 必須

現在、習慣的に使用しているものについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

Q18 必須

過去6か月以内に【入院を伴う治療】を受けたことはありませんか。

Q19 必須

過去6か月以内に【ホルモン療法】を受けたことはありませんか。

Q20 必須

試験期間中に、保健機能食品やサプリメント食品類を新たに摂取することは禁止となります。
ご了承いただき、ご協力いただけますか。

Q21 必須

採血困難者ではありませんか。また、採血が苦手であったり倒れたことはありませんか。
※採血困難者（今まで採血時に問題があった者。痛みを強く感じる者。寝て採血が必要な者。血が止まりにくい者）

Q22 必須

問診でご参加いただけない旨が確認できた場合、検査を実施せずお帰りいただくことがあります。
※その場合は交通費も負担軽減費のお支払いもございません。
ご了承いただますか。

Q23 必須

今回のモニターは、試験食品の郵送や、事前検診(初回)来院の前に担当会社より郵送物がある可能性がございます。
またご予約後から試験終了までの間にメールやお電話で試験担当者とやり取りをしていただく可能性もございます。
生活向上WEBにご登録の住所(アパートやマンション等にお住まいの方は建物名、部屋番号まで)、メールアドレス、電話番号にお間違いがないかの確認、または最新情報への更新をお願いいたします。お約束いただけますか。

Q24 必須

ご本人様の現住所を以下に入力してください。（建物名・部屋番号までご記入ください）
※今回のモニターでは試験参加中、試験食品の郵送等で使用いたしますので、ご予約に至った場合はマイページから、こちらにご記入の住所とマイページ登録住所が同一になるように登録を更新してください。更新のない場合はこちらで更新させていただきます。

Q25 必須

ご予約確定後でも、事前検診前に担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。
ご了承いただけますか。

Q26 必須

当モニター参加に至った場合、お守りいただく事項があります。

【検診に関する注意事項】
■参加予定日3日前からの注意事項
・暴飲・暴食を禁止とする。

■参加予定日前日からの注意事項
・夕食は夜21時までに済ませ、以降の飲食はお控えください。但し水、カロリーのないお茶のみ摂取可能です。
・過度な運動・暴飲暴食・飲酒・夜更かしはお控えください。
・刺激性の強い香辛料等を含む食品(カレー、唐辛子、タバスコ等)やアルコール摂取は検査前日から検査当日の検査終了まで禁止とする。

■参加予定日当日の注意事項等
・検診当日は、朝食抜きでご来院お願いいたします。但し水のみ摂取可能です。
・検査当日は、起床後から検査終了まで運動及び発汗の可能性がある身体活動はお控えください。
・検査当日は、身長体重測定があるため、脱ぎ着しやすい履物(靴下など)でお越しください。
※タイツ、ストッキングは基本着用不可、着用されている場合は身長体重測定の前に脱いでいただきます
・参加当日は、待合場所がないため、集合時間前のご案内はできかねますので、なるべく集合時刻ちょうどに来院ください
・身分確認書類持参 (保険証、運転免許証など)

※他、試験期間中の注意事項も含め、予約完了メール内の注意事項にも記載があります。予約に至りましたら必ずご確認いただきお守りください。

以上の内容をお守りいただけますか。

Q27 必須

参加条件の確認は以上となります。
回答にお間違いやご心配な点、虚偽の申告等がないか、今一度ご確認ください。
申し出に漏れや相違があった場合、負担軽減費等をお支払できず、お帰りいただく可能性がございます。
同じアンケートに2度回答することはできかねますので、必ず正確なご回答をお願いいたします。

※【応募条件確認】の回答結果により、参加に満たなかった場合、理由をお答えすることはできせん。ご了承ください。

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