当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目にお約束をしていただけますか。
　1、試験情報を良く読んでいること
　2、事前検診ならびに試験参加に至った場合の日程全てに参加ができること
　3、当アンケート回答で【虚偽】や【申告漏れ】がないこと

※申し訳ございませんが、お約束ができない方はこれ以上ご回答することはできません。

複数の治験(臨床試験)やモニター(健康食品、化粧品など)に並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。

2021年11月時点での年齢を選択してください。

現在の身長・体重をお教えください。

ご自身のBMIを選択してください。

※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。必ず、1週間以内にお計りになった体重で計算してください。
※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

今回のモニター下記内容、下記の日程でご参加いただきます。
事前検診の結果[適格]となった場合、本試験は下記のいずれかの日程で診察をしていただきます。参加可能ですか。

【本試験】※いずれか1日
[日程]11月11日(木)、12日(金)
[所要時間]2時間程度
[時間帯]10:00 / 10:30 / 11:00 / 11:30 / 13:00 / 13:30 / 14:00 / 14:30 / 15:00 / 15:30 / 16:00

肌測定日翌日から3日間連続で、ご自宅での採尿（早朝第一尿）にご協力いただけますか。

頬・上腕に顕著な肌荒れ・傷・傷跡・日焼けがありますか。

採尿時が生理開始前5日間および生理と重なりませんか。

試験前3か月間サプリメント（栄養ドリンク含む）、医薬品の使用をお控えいただけますか。

今回のモニターでは、下記の項目にご協力いただ今回のモニターでは、下記の項目にご協力いただきます。
　1、試験当日を含め、試験前3日間、規則正しい（3食）食事ができる
　2、採尿前日・当日の飲酒を控える

今回のモニターでは、下記の項目にご同意／ご了承いただきます。
　1、採尿・採血ができる
　2、頬・上腕からの角層テープの採取ができる
　3、ご自宅の冷凍庫で尿スピッツ（10ｍｌ×6本予定）を冷凍または冷蔵保存できる

基本情報について、当てはまるものを全てお答えください。[複数回答可]

生活習慣について、当てはまるものを全てお答えください。[複数回答可]

病歴・症状について、当てはまるものを全てお答えください。[複数選択可]

美容について、当てはまるものを全てお答えください。[複数選択可]

新型コロナウイルスに関して、該当する項目があれば教えてください。[複数回答可]

当モニター参加に至った場合、お守りいただく事項があります。

【来場2週間前より】
・温泉などにつかる行為は禁止します。
・両腕、頬への日焼け止めの塗布は禁止します。
・新規のスキンケア用品の使用は禁止します。

【来場1週間前より】
・被験部位(顔及び腕)のむだ毛処理(剃刀、ヘアリムーバー等)は禁止します。
・測定日前1週間以内に強い紫外線を浴びる行為(日焼けを起こすような行為)を禁止します。

【来場4日前より】
・暴飲暴食は禁止します。
・両腕へのボディローション、乳液の塗布は禁止します。
・入浴剤の使用は禁止します。

【来場日前日より】
・測定日前日は必ず就寝前に入浴する。また,測定日当日の測定前の入浴は禁止します。
・測定日前日の夜更かしは禁止します。
・測定日前日から測定終了までの飲酒は禁止します。

【来場日当日】
・カフェインの含有飲料の摂取は禁止します。(緑茶、コーヒーなど)
・フレグランス製品は使用禁止します。(ヘアフレグランス、香水など)
・測定日当日の測定が終わるまでの激しい運動は禁止します。
・測定が終わるまで辛いものなどの刺激性のある食品(カレー、唐辛子、タバスコ等)の摂取は禁止します。
・その他、試験結果に影響を及ぼすと考えられる事項の禁止します。
・試験4時間前以降は飲食不可です。(水のみ可)
・上腕を測定する項目があります。肩まで袖をめくりやすい服装でお越しください。
・遠赤外など特殊な効果により保温効果を示す『暖かい下着等』の使用を禁止します。
・当日の日焼け止め、下地、ファンデーションの使用はお控えください。
・ネイルはお控えください(ペディキュアは可)。
・ラメ入り化粧品の使用はお控えください。
・37.5度以上の発熱がある場合には、各種検査を行えませんのでキャンセルのご連絡をお願いいたします。
・新型コロナウイルス感染の疑いがある場合、各種検査を行えませんのでキャンセルのご連絡をお願いいたします。
　
以上、内容をお守りいただき、持ち物をお忘れなくご協力いただけますか。