当応募アンケートでご回答いただいた内容と、初回来社時にご回答いただいた内容が異なっていた場合、検査等を受けられずに、そのままお帰りいただくことになる可能性がございます。

また、その場合、交通費や負担軽減費のお支払いもできません。

応募アンケートの回答は事実との相違がないように、くれぐれもご注意の上ご回答ください。

上記内容をご理解いただけましたら【理解しました】をチェックし、アンケート回答を進めてください。
ご理解いただけない場合はアンケート回答を中止してください。

臨床試験への同時参加、同時予約は、ご自身の健康と安全の為、生活向上WEBだけではなく他社経由であっても一切出来ません。

また予約完了後、他の試験に変更することは、他に希望される方や人数調整に問題が出る事から原則お断りをしております。

※ご応募に関しては制限を設けておりませんので、複数ご応募いただけます。

現在、他の試験やモニターに予約中もしくは参加中ではありませんか。

今までの臨床試験参加について、直近の参加歴であてはまる回答を選択してください。[複数選択可]
※生活向上WEB経由だけではなく、他社経由もふまえてご回答ください。
※事前検診参加予定日から遡ってください

年齢をお答えください。
※試験終了時5月30日の年齢をお答えください

現在の身長・体重を半角数字で入力してください。

ご自身のBMIを選択してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。必ず、1週間以内に計った体重で計算してください。

※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるものすべてを選択してください。
[複数選択可]

当モニターの目的、内容について十分な説明を受けることができ、同意能力があり、よく理解した上で自発的に参加を志願し、書面で本試験参加に同意していただける方ですか。

本モニターにおいて同意書・アンケート・日誌等の書類に記入にご協力いただけますか。

今回の試験では事前検診1回、本試験3回、全4回の来社がございます。
以下のいずれかのグループでの日程で来社することは可能ですか。

グループ1
【事前検診】
・2月7日(月) もしくは 2月14日(月)
[受付時間帯] 7:20 / 7:25 / 7:30 / 7:35 / 9:50 / 9:55 / 10:00 / 10:05

【本試験来社日】
・来社1回目:3月14日(月)
・来社2回目:4月11日(月)
・来社3回目:5月16日(月)
[受付時間帯] 7:45から14:30の時間で担当会社にて調整


グループ2
【事前検診】
・2月9日(水) もしくは 2月16日(水)
[受付時間帯] 8:20 / 8:25 / 8:30 / 8:35
【本試験来社日】
・来社1回目:3月23日(水)
・来社2回目:4月20日(水)
・来社3回目:5月25日(水)
[受付時間帯] 7:45から14:30の時間で担当会社にて調整


グループ3
【事前検診】
・2月21日(月) もしくは 2月28日(月)
[受付時間帯] 8:50 / 8:55 / 9:00 / 9:05 / 9:50 / 9:55 / 10:00 / 10:05

【本試験来社日】
・来社1回目:3月28日(月)
・来社2回目:4月25日(月)
・来社3回目:5月30日(月)
[受付時間帯] 7:45から14:30の時間で担当会社にて調整


[検査内容]
事前検診:同意説明・同意取得・アンケート・診察・両目尻のレプリカ採取(目尻のシワの型取り)・COVID-19抗原検査
本試験:アンケート・診察・写真撮影・両目尻のレプリカ採取(目尻のシワの型取り)・COVID-19抗原検査
[所要時間] 3時間程度(混雑状況により変動)
※受付時間によってはお帰りの時間が午後になることもございます。
余裕を持ったスケジュールでご参加ください。
※受付時間の3分前からご入室いただけます。お時間より早くお越しいただいても外でお待ちいただくことになりますのでご了承ください。

過去6ヶ月以内（2021年8月以降）にシワ改善を目的とした医薬品・シワ改善化粧品をお顔に使用しましたか。

左右の目尻部位のシワグレードはおいくつですか。
※家族や知人、ご自身で写真を撮ったりなどして判断してください
以下が参考画像となります。

顔（目尻）に外傷はございますか。

眼の周囲にコラーゲン・ヒアルロン酸注入、ボトックス注射、ケミカルピーリング、レーザー治療、光線療法などの美容的処置を受けた経験はございますか。

現在ホルモン補充療法を受けていますか。

試験期間中、著しく日光を浴びる可能性はありますか。
（連日にわたる日中のスポーツ等）

レプリカ（専用の製材で目尻のシワの型取りをします）作成時（塗布時・剥がし時）に皮膚トラブルを起こした経験はありますか。

アルコールを過度に常飲されていますか。

現在何らかの疾患で通院をしていますか。

これまでにに重篤な疾患・重篤な手術歴はございますか。
※重篤な肝障害、腎障害、心筋梗塞、精神疾患など

梅毒、HIV、B型、C型肝炎等の感染症検査（性感染症を含む）で陽性反応が出たことはありますか。

現在、アトピー性皮膚炎等の症状はありませんか。

重度の花粉症ではありませんか。

高度な貧血症状がでたことはありますか

これまでに化粧品等で皮膚トラブルやアレルギー症状を発症した経験はありますか。

以下の持ち物を持参できますか。
※お忘れになるとご参加できず、お帰りいただく可能性がありますのでご注意ください
・健康保険証(ご本人様確認のため。原則、健康保険証での確認とさせていただきます。)
・服用中の薬剤、薬剤手帳等(服薬状況を確認させていただきます。過去6ヶ月分が分かるものをお持ちください。)
※服用中の薬剤がある方のみ
・日頃お使いのスキンケア用品の製品名・メーカー名のわかるもの(アンケートにお答えいただきます。)
・日頃お使いの日焼け止めやメイクアップ用品等。(目周りのお化粧を落としていただきます。お化粧直しが必要な方はご持参ください。)
・黒のボールペン(アンケートにご回答いただきます。感染対策のため、お貸し出しは控えておりますので、ご自身のものをご持参ください。)
・防寒具(20℃のお部屋に約1時間滞在していただきます。必要な方は、防寒対策用品をご持参ください。)

試験参加に至った場合、以下の制限事項をすべてお守りいただきます。お守りいただけますか。

【参加予定日当日の注意事項等】
・当日、連絡なしに15分以上遅刻された場合、ご参加いただけません。遅れる場合は、必ず担当会社までご連絡ください。
※連絡先はご予約後に開示いたします
・ウォータープルーフマスカラ、つけまつ毛はつけずにお越しください。(皆様に目周りの洗浄をしていただきます。メイク残りがあると、試験に影響がございますので、ご協力ください。)
・ソーシャルディスタンス確保のため、5分毎にお呼びしますので、お時間厳守でお願いいたします。受付時間の3分前からご入室いただけます。お時間より早くお越しいただいても外でお待ちいただくことになりますのでご注意ください。
・当日、医師による問診で参加できないことが確認できた場合、検査を実施せずお帰りいただくことがあります
・来所が困難な状況(悪天候等)や新型コロナウィルスの影響による緊急事態宣言の発令等によって試験施設への移動が安全でないと判断された場合、試験の来所日は延期されることがあります。


【受付時から試験終了までの注意事項】
・試験品以外に、シワ改善を目的とする医薬品・医薬部外品を顔に使用しないでください。
・強い保湿効果や、小ジワを目立たなく見せる等、シワに関する効能を示しうる化粧品類は使用しないでください。
・試験品使用部分(目周り)へは、配付化粧品(洗顔料・目周り用美容液・クリーム)と現在使用しているクレンジング以外のスキンケア用品は使用しないで下さい。ただし、メイク・日焼け止めはご使用中の製品を変更せず、ご使用ください。
・目周り以外のスキンケアについては、洗顔料を除き、従来使用中の化粧品を変更せず継続して使用してください。
・試験期間中、顔へのコラーゲン・ヒアルロン酸注入、ボトックス注射、ケミカルピーリング、レーザー治療、光線療法などを行わないでください。
・試験期間中は、新たにまつ毛エクステンションを行わないでください。
・屋外での運動(テニス・ジョギング・その他)等、日焼けを起こしやすい行為を行う時はサンスクリーン剤(日焼け止め)を使用してください。
・海水浴、登山、日光浴等、過度な日焼けを起こしうる行為はお控えください。
・サプリメント(ビタミン剤等)を常用している場合は、用法・用量を変更せず継続して摂取してください。
・新たにサプリメントを摂取しないでください。
・試験期間中、他の試験には参加できません。
・その他、試験結果に影響を及ぼすと考えられる行為はお控えください。
・試験期間中は、試験品の使用回数や体調不良、服薬情報について、毎日日誌をご記入いただきます。
・試験品は、使用方法を守ってご使用いただきます。使用回数や使用量が極端に少ない(もしくは多い)場合、継続して試験にご参加いただけなくなる可能性もございます。
・お顔以外の身体でも、観察日の前1週間以内でのエステ、美容施術は行わないでください。
・所要時間は約3時間です。受付時間によってはお帰りの時間が午後になることもございます。余裕を持ったスケジュールでお越しください。

試験責任医師が本試験の対象として不適当と判断した方はご参加いただくことが出来ません。
またご予約確定後でも事前検査前に、担当会社の判断により試験参加をお断りする場合がございます。
あらかじめご了承いただけますか。