基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。

性別を選択してください。

ご自身の糖尿病について当てはまるものにチェックをしてください。

HbA1c値について、該当するものを選択してください。

糖尿病の治療について、回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。

糖尿病の治療薬の摂取について、回答欄からあてはまるもの全てにチェックをして下さい。

体重について、該当するものを選択してください。

現在の身長・体重をお答えください。
※体重は直近2～3日のものでお願いします

3ヶ月以内の体重の変化はありましたか。

3ヶ月前から食事を変更したり、栄養的なライフスタイルの変更はしていますか。

4ヶ月（または半減期の5倍のいずれか長い方）以内に他の治験に参加、また投与を受けていませんか。

1日の喫煙本数を教えてください。※タバコもしくはニコチン含有物を含む
※試験期間中に一切喫煙ができません。

病歴・症状・アレルギーについて、当てはまるものを全てお答えください。

血圧・心拍数について、当てはまるものを全てお答えください。

病歴・症状・アレルギーについて、当てはまるものを全てお答えください。

臨床検査で次のいずれかの異常が認められたことはありますか。当てはまる項目をすべて選択してください。

男性の場合は21単位／週、女性の場合は14単位／週を超える定期的な飲酒歴はありますか。
また治験薬投与の24時間前から退院まで禁酒可能ですか。
［1単位はビール12オンス（360 mL）、ワイン5オンス（150 mL）または蒸留酒1.5オンス（45 mL）とする］

以下該当する項目があれば、全てお答えください。

現在使用している薬剤を教えてください。
※ない場合は『なし』と記入

以下の内容についてご記入ください。
※ない場合は『なし』、運動療法をしている方は『運動療法』と記入

■2型糖尿病診断日(時期)：
■直近のHbA1c値(測定時期)：
■2型糖尿病の治療有無/治療内容：
■併存疾患：
■併存疾患の治療有無/治療内容：
■既往歴：
■過去の治験参加歴：
■主治医許可取得の有無：

健康保険証と現住所、生年月日記載の写真付証明書(免許証、住基カード、パスポート)はお持ちですか。
記載されている住所が現住所でない場合は、写真付証明書(生年月日記載)+現住所が分かる公共料金明細書等の本人宛のお手紙の持参が必要になります。

また、写真付証明書をお持ちでない方は施設にて顔写真を撮影させて頂きます。
ご持参いただけますか。

お住まいのエリアを選択してください。

ご登録がまだの場合はマイページから登録してください。
※住所を番地まで登録してください。

入力例)東京都豊島区南池袋1-13-23

試験参加の際は以下にご協力いただきます。

■女性は、無月経期間中、経口避妊薬、ホルモン薬、ゴナドトロピン放出ホルモン、抗エストロゲン薬、選択的エストロゲン受容体モジュレーター、または一過性の無月経を誘発する可能性のある化学療法などの薬剤を服用はできません。
■適切な方法で避妊にご協力いただきます。
治験期間中及び治験薬の最終投与後3ヶ月間、精子の提供を控える。
妊娠可能なパートナーを持つ男性の避妊 禁欲を維持する(被験者が望む、また通常の生活習慣である場合)、または 治験期間中及び治験薬の最終投与後3ヶ月間、性交時はコンドームを使用すること
□以下のような周期的な禁欲法は避妊法としては認められません。
・ 無効な避妊法
・ 殺精子剤単独
・ 免疫避妊法
・ 周期的な禁欲
・ 生殖能力啓発(カレンダー法、体温法、前記2つ以上の組合せ、子宮頸管粘液法、排卵徴候体温法)
・ 膣外射精
・ 性交後膣洗浄
・ 授乳性無月経
■入院2日前から退院時まで柑橘類の果物や飲食物（グレープフルーツを含む）、セントジョーンズワート（別名、セイヨウオトギリソウ）を含む健康 食品やハーブ類及びアルコール類の摂取はできません。
■治験終了後90 日間は、献血又は成分献血を行わない。

予定日の半年以内の海外渡航や、1ヶ月以内に新型コロナウィルス感染者と濃厚接触したこと、事前検診1週間前に熱性疾患に罹患したや新型コロナウイルスに感染したことはありますか。
[複数選択可]

今回の試験はプレ検診からご参加いただきます。
ご希望の日程を第3希望まで下記の形式でお書きください。

・第1希望：yyyy/mm/dd　AM・PM・hh:mm
・第2希望：yyyy/mm/dd　AM・PM・hh:mm
・第3希望：yyyy/mm/dd　AM・PM・hh:mm
※記入例　2022/01/31　PM02:30

本試験の希望日も3a日程と3b日程がありますので、希望があればお書きください。

■プレ検診日程目安
事前検診前1ヶ月～1週間以内に実施
日程を確認する