簡単条件チェック

Q1 必須

複数の治験やモニターに並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。
治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。
万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
上記を踏まえ治験やモニター参加歴について回答欄から当てはまるものをお答えください。

※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。

Q2 必須

性別をお答えください。

Q3 必須

2022年7月3日時点での年齢をお答え下さい。

Q4 必須

現在の身長・体重を半角数字で入力してください。

Q5 必須

ご自身のBMIを選択してください。
※事前検診参加時にBMIが該当しない場合、負担軽減費は支払われずお帰りいただきます。必ず、1週間以内にお計りになった体重で計算してください。
※予約が決定した場合、暴飲暴食は控え、今の体重を出来る限り維持してください。

※BMIはコチラのページで調べられます。

Q6 必須

基本情報・生活習慣について回答欄からあてはまるもの全てお答えください。
[複数回答可]

Q7 必須

病歴・アレルギーについて、当てはまるものを全てお答えください。
[複数選択可]

Q8 必須

当モニターへの参加意思があり、説明を理解した上で試験への参加に同意していただける方ですか。
また同意書、アンケート、使用日誌等の書類に記入、期日を守って提出が可能な方ですか。

Q9 必須

今回のモニターは下記内容、スケジュールで事前検診1回、本試験で3回来場していただきます。
ご参加いただけますか。

【事前検診】
[日程]2022年6月29日～7月3日 ※いずれか1日
[時間帯]10:00～15:30
[所要時間]2時間～2時間30分程度
[検査内容] 同意説明、同意取得、アンケート記入、お顔の肌測定、レプリカ採取、写真撮影など

↓事前検診の結果、試験参加条件に合致した場合

【本試験】
[日程] <3回来場>
※同じ曜日、同じ時間帯でご参加いただきます

【月曜コース】
・1回目:8月8日
・2回目:9月19日
・3回目:10月31日

【火曜コース】
・1回目:8月9日
・2回目:9月20日
・3回目:11月1日

【水曜コース】
・1回目:8月10日
・2回目:9月21日
・3回目:11月2日

[時間帯]9:30~15:30受付
[所要時間]2時間30分程度
[検査内容]お顔の肌測定、レプリカ採取、写真撮影、皮膚測定、アンケート回答、試験品使用方法説明及び配布など

Q10 必須

頬部に目立つ開いた毛穴があり、開いた毛穴を改善したいと考えていますか。

Q11 必須

今回のモニターでは、個人が特定されない形（目隠し処理）での外部発表及び媒体への写真に使用される可能性があります。
※事前に使用予定の写真をお見せし、使用について同意いただけたものを使用致します。
同意いただけますか。

Q12 必須

試験に影響を与えると考えられる化粧品（医薬部外品）や医薬品を使用しており、試験期間中にそれらの使用を控えることが困難ですか。

Q13 必須

お肌の状態やケアの習慣について、当てはまるものをすべて選択してください。

Q14 必須

女性の場合、以下より当てはまるものがあればすべて選択してください。
[複数選択可]

Q15 必須

ご予約確定後でも、下記に当てはまる方または担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。

・風邪の症状や37.5度以上の発熱がある方　※受付にて検温等の対策を実施
・新型コロナウイルスに罹患し、発症日より参加期間初日までの期間が10日間未満となる方　※無症状の場合を含む
・新型コロナウイルスに罹患し、症状軽快後から参加期間初日までの期間が72時間未満となる方
・新型コロナウイルス感染者の濃厚接触者と判定されてから7日間未満の方

ご了承いただけますか。

Q16 必須

当モニター参加に至った場合、事前検診、試験参加時にお持ちいただくものと、お守りいただく制限事項があります。

■事前検診時の持ち物■
[持ち物]身分証明書、普段ご使用されているクレンジング・洗顔料および基礎化粧品現物(写真を撮らせて頂きます)

■本試験時の持ち物■
同意説明文書、クレンジング・洗顔料、基礎化粧品(試験品・日誌)

■試験期間中の制限事項■
・お子様連れはご遠慮願います。
・時間厳守でお願いします。
・試験期間中は、現在(スクリーニング参加時に)お使いの基礎化粧品を変更する事は出来ませんのでご注意ください。
・新たなサプリメントの摂取を禁止します。現在摂取中の場合は、用法・用量を変更せず継続して摂取してください。
・お顔への美容施術(エステ、アートメイク、ケミカルピーリング・レーザー治療・光線療法など)は禁止です。
・極度な飲酒、極度な日焼けは禁止です。
・国内外への旅行(過度な紫外線を浴びる場所)へは行かないでください。

以上の内容をお守りいただき、ご協力いただけますか。

Q17 必須

ご予約確定後でも、事前検診前に担当会社判断により、試験参加をお断りする場合がございます。
ご了承いただけますか。

Q18 必須

試験参加3日前から試験当日までの間に、COVID-19ワクチン接種の禁止といたします。
ご了承いただけますか。

お名前	姓名
お名前 (フリガナ)	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日	年月日
都道府県
電話番号	(※ハイフン無しで入力してください。)
メールアドレス生活向上WEBのログインIDになります。	(PCか携帯のメールアドレス可能） ▼確認のためコピーせずに上と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パスワード生活向上WEBのログインパスワードになります。	(半角英数6～12文字) ▼確認のためコピーせずに上と同じパスワードをもう一度入力してください。
身長	cm
体重	kg
メルマガ配信	希望します　希望しません
利用規約・免責事項・個人情報保護方針をご確認のうえ、｢同意して次へ進む｣を押してください。

C29146_【去年大人気のモニターが復活!】毛穴すっきり美容液モニター♪

個人情報入力フォーム

基本情報